Sécurité des vols

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Conçu pour symboliser les deux fonctions de la Sécurité des vols

  • le blanc symbolise la prévention des accidents d’aéronef;
  • le noir représente les enquêtes sur les accidents;
    ces deux fonctions sont liées et se recoupent pour appuyer et faciliter notre principal objectif :

L’EXÉCUTION RÉUSSIE DES MISSIONS.

Nos coordonnées

Direction de la sécurité des vols,
Quartier général de la Défense nationale
Édifice Mgén George R. Pearkes
101, promenade Colonel By
Ottawa (Ontario)
Canada K1A 0K2

Courriel : mailto:dfs.dsv@forces.gc.ca

Télécopieur : 613-992-5187

Les accidents et incidents d’aviation peuvent entraîner la perte de vies ou de ressources précieuses. Par conséquent, il importe de faire enquête sur les événements touchant la sécurité des vols (SV) afin de trouver rapidement des mesures efficaces visant à éviter ou à réduire le risque que de tels événements se reproduisent.

Au ministère de la Défense nationale (MDN), le Directeur – Sécurité des vols est l’autorité chargée des enquêtes de navigabilité (AEN) et il est responsable d’enquêter sur toutes les questions concernant la sécurité aérienne (indépendamment de la chaîne de commandement). C’est le ministre de la Défense nationale qui délègue le pouvoir à l’autorité chargée des enquêtes de navigabilité, en vertu de la Loi sur l’aéronautique. La politique de sécurité des vols au sein des Forces canadiennes (FC) relève du Chef d'état-major de la Force aérienne.

Quoi de neuf

Rapport Annuel 2016 - Activités de l'Autorité Chargée des enquêtes sur la navigabilité et du programme de sécurité des vols

Le sommaire du Rapport annuel est fourni. La version complète est disponible en communicant avec la DSV (dfs.dsv@forces.gc.ca).

CF188796 Hornet - L’Enquêteur vous informe

Deux pilotes de CF188 (indicatif d’appel Mig-1 et Mig-6) ont réalisé des missions individuelles sans incidents dans le polygone de tir aérien de Cold Lake et sont retournés à la base dans une formation à deux avions.

CH146497 Griffon - Épilogue

La mission consistait à piloter un hélicoptère CH146 Griffon du 438e Escadron tactique d’hélicoptères, de Saint-Hubert (CYHU) à destination de l’installation de Bell Textron située à l’aéroport de Mirabel (CYMX), en vue d’y mener des essais de montage d’un siège d’équipage blindé.

Propos de vol Numéro 2, 2017

La version électronique de l’édition no. 2 de la revue Propos de vol est maintenant disponible sur le site intranet de la Directeur - Sécurité des vols (DSV). Vous pouvez aussi demander une copie électronique au DSV en communiquant par courriel avec nous à dfs.dsv@forces.gc.ca.

Mandat

Mandat

Le Directeur - Sécurité des vols a le mandat d'être le champion d'un programme de sécurité des vols proactif, efficace et innovateur qui améliore l'efficacité au combat en prévenant la perte accidentelle de ressources aérospatiales. Le DSV encourage l'exécution en toute sécurité des opérations aérospatiales des Forces canadiennes par l'entremise d'enquêtes indépendantes sur des questions concernant la sécurité aérospatiale, la participation active au programme de navigabilité et la direction du programme de sécurité des vols des Forces canadiennes.

Approbation du CEMD

Appui du chef d'état-major de la défense

Les Directives et ordonnances administratives de la Défense ordonnent aux commandants « d’exécuter leurs propres programmes de sécurité générale et spécialisée, conformément au Programme de sécurité générale et aux programmes de sécurité propres à des spécialités ». Le Programme de sécurité des vols des Forces armées canadiennes (FAC) est un important programme spécialisé qui est reconnu à l’échelle nationale et internationale.

Le Programme de sécurité des vols, que je soutiens fermement et sans réserve, concerne les trois armées des FAC. Au sein des FAC, le commandant de l’Aviation royale canadienne (ARC) est responsable de la politique de sécurité des vols, et le directeur – Sécurité des vols (DSV) gère le programme dans son ensemble, au nom du commandant de l’ARC.

Un des éléments importants du programme provient du fait que le ministre de la Défense nationale a désigné le DSV comme l’autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) conformément à la Loi sur l’aéronautique. Ce titre confère l’autorisation et la responsabilité d’enquêter sur toutes les questions concernant la sécurité aérienne, indépendamment de la chaîne de commandement. Entre autres, conformément aux directives du Ministre, j’ai diffusé un ordre du CEMD à l’intention de l’AEN dans lequel on lui délègue les responsabilités supplémentaires de remplir ces fonctions dans le cadre des programmes de sécurité de vols et de navigabilité.

En raison de l’introduction de véhicules aériens sans pilote dans diverses organisations des FAC et du recours à l’entreprise privée concernant de nombreuses activités de maintenance et de soutien des aéronefs, il est essentiel de maintenir un programme solide en matière de sécurité des vols qui vise tous les éléments de notre organisation. Les ressources d’aviation, dont les aéronefs et les véhicules aériens sans pilote, sont coûteuses et difficiles à remplacer. De plus, notre personnel est essentiel au succès de la mission. Il est indispensable que nos ressources soient bien préservées par l’entremise d’un programme proactif de sécurité des vols afin d’assurer la viabilité opérationnelle des FAC, tant au pays qu’à l’étranger. Le programme est un élément clé à l’appui de tous les déploiements opérationnels auxquels participent des ressources d’aviation.

Je m’attends à ce que les commandants qui utilisent ou soutiennent des ressources d’aviation affectent un nombre suffisant de ressources pour assurer l’efficacité du Programme de sécurité des vols. Les commandants devront également faire preuve de leadership et d’engagement dans le cadre du programme afin de veiller à la protection de nos ressources d’aviation.

Programme de Sécurité des vols

Programme de SV

Le but du Programme de la SV est de prévenir la perte des ressources aériennes causée par les accidents tout en permettant d’exécuter la mission selon un risque acceptable.

Les Forces armées canadiennes (FAC) doivent mener leurs opérations de vol conformément à cette publication. Le Programme de la SV est un programme de comportement sécuritaire, de formation, d’enquête de navigabilité indépendante, de promotion et d’analyse des sujets reliés à la sécurité de l’aviation. Tout le personnel, peu importe le niveau d’activité, est requis de participer et de supporter le Programme de SV; il s’adresse au personnel militaire et civil impliqué dans les activités de l'aviation des FAC et à ses éléments de soutien contractuels.

Un programme de SV aligné avec les tâches et missions du MND et les FAC doit être mis en œuvre à chaque niveau de commandement où des opérations de vols sont supervisées ou supportées. Comprendre la cause des événements de SV let a mise en œuvre de mesures de prévention (MP) sont des facteur déterminants pour l’élaboration d’un programme de prévention efficace pour la prévention des accidents. Voilà pourquoi tous les incidents et les accidents qui menacent l’aviation doivent faire l’objet d’une enquête.

Le Programme de la SV s’appuie sur cinq principes fondamentaux suivants :

  1. le principal objectif du Programme consiste à prévenir les incidents et les accidents. Bien que des causes soient attribuées aux incidents et aux accidents, elles ne le sont que pour favoriser l’élaboration de MP efficaces;
  2. on s’attend du personnel qui participe à la conduite et au soutien des opérations de vol qu’il signale librement et ouvertement tous les incidents et tous les accidents ainsi que toute préoccupation liée à la SV;
  3. afin de déterminer la cause des incidents et des accidents pour que des MP pertinentes et efficaces soient élaborées et mises en œuvre, on s’attend du personnel participant à la conduite et au soutien des opérations de vol qu’il reconnaisse volontairement ses propres erreurs et lacunes;
  4. afin de faciliter le signalement libre et ouvert ainsi que la reconnaissance volontaire des erreurs et lacunes, le Programme n’attribue aucun blâme. Le personnel mêlé à un incident ou à un accident n’est pas identifié dans les rapports finals, et les rapports eux-mêmes ne peuvent être utilisés dans une action en justice, pour des sanctions administratives ou disciplinaires ou pour toute autre procédure judiciaire;
  5. l’ensemble du programme sur la sécurité des vols est fondé sur la prépondérance d’une « culture équitable ». Une « culture équitable » se situe entre une culture non punitive et une qui promeut les sanctions. L’échange ouvert et libre de renseignements cruciaux en matière de sécurité entre les gestionnaires et les membres du personnel opérationnel, sans crainte de mesures punitives, constitue la base d’une culture de communication. Les membres du personnel peuvent signaler les incidents, les dangers et les inquiétudes relatifs à la sécurité à mesure qu’ils en prennent connaissance, sans crainte de sanctions ni de gêne. Toutefois, bien qu’un environnement non punitif soit essentiel pour une bonne culture de communication, l’effectif doit s’entendre sur ce qui est acceptable et inacceptable. La négligence et les déviations volontaires ne doivent pas être tolérées par les cadres dirigeants. Une « culture équitable » reconnaît qu’on doit, dans certaines circonstances, recourir aux mesures punitives. Elle fait également une distinction entre les actes et les activités acceptables et inacceptables.
Histoire

Histoire

C'est au milieu de 1942, lorsque le Conseil d'enquête sur les accidents d'aviation (CEAA) de l'ARC a été formé sous la direction de l'inspecteur en chef des accidents d'aviation, qu'on a reconnu officiellement pour la première fois la nécessité d'une organisation affectée exclusivement à la sécurité des vols (SV). Cette petite cellule de 16 personnes dirigées par un colonel d'aviation de la RAF (ensuite transféré à l'ARC) devait examiner les accidents d'aviation survenus dans le passé et enquêter sur les nouveaux dans le but de réduire les pertes non opérationnelles. Le défi était de taille, et la guerre a pris fin avant que des progrès considérables puissent être réalisés dans la prévention des accidents. Durant la période incertaine de la démobilisation, il semble qu'on ait perdu la trace de ses efforts et la plupart de son personnel. L'appellation CEAA et une petite équipe de six personnes ont survécu, et ce, jusqu'au début des années 50 lorsque la Direction de la sécurité des vols (DSV) a été créée et l'effectif, accru.

Avec la création de la DSV, les tâches du CEAA demeuraient de loin la principale responsabilité, mais il fallait depuis longtemps reconnaître l'importance de l'éducation et de la prévention. Malheureusement, les premiers efforts visant à tirer la leçon de nos erreurs ont été retardés par l'expansion rapide de l'ARC durant la guerre de Corée. Les pertes que nous avons subies entre 1953 et 1957, c'est-à-dire 476 aéronefs et 405 personnes, témoignent du prix élevé que ce retard nous a coûté.

En dépit des circonstances, un tel taux de destruction ne pouvait continuer, si bien qu'en 1957-1958, le Chef d'état-major de la Force aérienne a ordonné, en termes on ne peut plus clairs, que l'élaboration d'un programme concret et efficace de sécurité des vols revêtait la plus grande priorité. Cette déclaration est considérée par beaucoup comme la première véritable rupture par rapport au syndrome traditionnel de la force aérienne, c'est-à-dire « aller de l'avant quel que soit le prix à payer ».

La nécessité de mener des enquêtes approfondies s'est intensifiée au cours des six ou sept années suivantes. Les pilotes et mécaniciens compétents triés sur le volet devaient dorénavant aider le président de la commission d'enquête dans toute la mesure du possible, et notamment l'aider à trouver la ou les vraies causes d'un accident d'aviation de sorte que des mesures correctives puissent être prises. « Autrement dit, traiter la maladie et non les symptômes ». Le fait que nous ayons perdu seulement 42 aéronefs en 1958 au lieu de 81 en 1957 indique bien l'efficacité de ce programme de sécurité des vols.

Au cours de la décennie suivante, la tendance a été en général à une réduction graduelle des pertes, les années 1963 et 1965 s'écartant légèrement de la norme (tout comme 1982). C'est durant cette période qu'on s'est véritablement éloigné de la nécessité légale qu'avait une commission d'enquête convoquée en vertu de l'article 21.56 des ORFC d'attribuer le blâme, sauf dans les cas où cela était justifié (alinéa 2a de l'OAFC 24-6), et de recommander une punition. Le fait le plus important était qu'aucun des renseignements fournis lors d'une enquête sur un accident d'aviation ne pouvait être utilisé dans le cadre de procédures disciplinaires (A-GA-135, chap. 15). Avec une telle approche positive, l'évolution de notre système de prévention des accidents d'aviation a été assez rapide jusqu'en 1965, lorsqu'a eu lieu l'unification. À cette époque, l'effectif de la DSV/ARC s'établissait à 31, mais l'effectif combiné de 34 a été immédiatement réduit à 24. Cette baisse de main-d'oeuvre n'a eu aucun effet négatif immédiat parce que le personnel qui restait au sein de la DSV a eu la possibilité de modifier ses priorités. Mais surtout, cela a permis des changements philosophiques radicaux qui avaient été jusque-là impossibles selon les concepts traditionnels sur les plans maritime, terrestre et aérien. Voici les principaux changements survenus au cours de cette période:

  • la publication de la PFC 135, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes, qui, pour la première fois, énonçait un programme exhaustif de SV, en plus de l'orientation à adopter pour le mettre en oeuvre;
  • l'acceptation et l'approbation de la philosophie selon laquelle l'information fournie dans le cadre d'une enquête sur un événement d'aviation, qu'elle soit officielle ou non, soit classifiée « privilégiée » (ORFC, voir la PFC 135, chap. 15);
  • l'expansion du système de rapports sur la sécurité des vols afin d'inclure tout ce qui pouvait mettre en danger les ressources aériennes ou les personnes en cause, avec une attention particulière portée à l'importance du prétendu incident;
  • l'élaboration de définitions réalistes, comprises et acceptées à long terme par la majorité des intéressés (ce qui rendait les comparaisons efficaces);
  • la nécessité renouvelée pour les officiers d'état-major de la SV de relever de la personne la plus élevée en grade à chaque niveau de commandement (la DSV relève du cabinet du CEMD); et,
  • surtout, l'élimination du terme ERREUR, déplaisant et peu flatteur, lorsqu'il s'agit d'attribuer des causes humaines.

Ces facteurs et d'autres ont apporté à l'ensemble du programme de sécurité des vols un degré de stabilité qui n'avait jamais existé auparavant. Les gens ont appris à faire confiance au système plus que par le passé et s'attendaient à ce qu'il les aide à mieux faire leur travail (et de façon plus sécuritaire). En conséquence, ils étaient prêts à signaler des incidents en toute franchise même lorsqu'ils étaient fortement impliqués. Aucune autre force aérienne ne possède une telle philosophie ni un tel privilège d'information établissant un climat de confiance dont les FC récoltent encore les avantages. Les fondements de cette philosophie ont été reconnus dans la récente Loi sur le Bureau canadien de la sécurité aérienne (projet de loi C-163, alinéas 26 et 30).

La formation du Commandement aérien en 1975, bien que manifestement nécessaire à la consolidation et à la concentration des efforts et des ressources sur le plan aérien, n'a pas amélioré le fonctionnement du système de sécurité des vols, du moins pas au début. Elle ajoutait un autre niveau de commandement, ce qui a aggravé certains des problèmes de commandement et de contrôle qui existaient déjà et a rendu difficile le partage des responsabilités entre le QGDN, le C Air et les FCE. Les unités aériennes à l'extérieur du Commandement aérien, comme le 1 GAC et le 444 E des FCE, et le CETA, une unité relevant du SMA(Mat), posaient des problèmes particuliers qui ont finalement été résolus grâce à l'attribution des responsabilités liées à la politique, à la doctrine, aux normes et à la sécurité aériennes au commandant du Commandement aérien pour toutes les unités aériennes des Forces canadiennes. Fait tout aussi préoccupant, peu après la formation du Commandement aérien, il y a eu une vive controverse au sujet de la répartition des responsabilités entre le personnel de la sécurité des vols du Commandement aérien et la DSV. Bien que les lignes de démarcation ne soient pas encore absolues, une compréhension de base et de bonnes relations de travail se sont développées. Le commandant du Commandement aérien, qui exerce le contrôle de la plupart des ressources aériennes, est l'autorité convocatrice à l'égard de toutes les commissions d'enquête sur les accidents d'aviation, tandis que le QGDN, par l'entremise du VCEMD/DSV, prépare le rapport de fin d'enquête et attribue les derniers facteurs contributifs. L'officier supérieur d'état-major- Sécurité des vols du Commandement aérien et son personnel supervisent les programmes quotidiens de sécurité des vols qui sont administrés par les groupes aériens, tandis que le personnel de la DSV est chargé des enquêtes sur les accidents, des programmes de prévention, de l'information spécialisée, de la collecte et de l'analyse des données, ainsi que des rapports statistiques. L'aspect le plus récent de l'évolution du système de sécurité des vols des FC a été l'expansion du mandat de la DSV pour englober la sécurité des armes aériennes. Cette responsabilité consiste à surveiller les activités liées aux armes aériennes : préparation, transport, chargement et lancement. Cela comprend également le déchargement au besoin et le retour des armes au lieu d'entreposage.

Un certain nombre de mesures concrètes prises au fil des ans ont influé sur le programme et aidé à produire des statistiques sur les accidents et les incidents qui se sont améliorées en général. Le principal facteur négatif a été notre incapacité à conserver, en raison de la Loi sur l'accès à l'information, le statut «privilégié» des commissions d'enquête sur la sécurité des vols qui avait tant fait pour favoriser la confiance dans le système. Les commissions d'enquête possèdent maintenant la protection limitée que leur offrent la Loi sur l'accès à l'information et la Loi sur la protection des renseignements personnels, mais, en tant qu'entités, elles ne peuvent plus demeurer confidentielles. Nous n'avons pas encore ressenti tout l'impact de cette politique, mais elle nous a forcés à remanier notre manuel et à restructurer notre modèle de rapport sur les accidents.

En de début de millénaire, il est juste de dire que la sécurité des vols a beaucoup évolué depuis les catastrophes du milieu des années 50. C'est un fait acquis qu'il reste encore des améliorations à apporter. Toutefois, à mesure que l'écart rétrécit entre le rendement et les attentes, chaque gain exige de plus en plus d'efforts. Les activités aériennes ne sont pas sans risque, et les activités aériennes militaires le sont encore moins. La gestion des risques dans un milieu en évolution constante est la tâche à laquelle font face les aviateurs de l'avenir. Un programme de sécurité des vols dynamique et souple qui bénéficie de l'appui de tous les niveaux de commandement aidera à relever ce défi.

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