Rapports d'enquêtes

Les rapports sur la sécurité des vols sont produits sous l’autorité du ministre de la Défense nationale (MDN) conformément aux articles S4.2 (1)(n) & S4.2 (2) de la Loi sur l'aéronautiqueLes rapports sur la sécurité des vols sont préparés uniquement à des fins de sécurité aérienne.

Des informations récentes et significatives sur les enquêtes de sécurité des vols sont disponibles sur cette page. Le système de gestion des informations de la sécurité des vols (SGISV) est le principal outil utilisé par les spécialistes de la sécurité des vols pour stocker les informations et les rapports sur la sécurité des vols. Vous pouvez contacter votre représentant local de la sécurité des vols pour accéder à des rapports spécifiques. Pour les rapports d'enquête archivés et plus anciens ou pour toute question du public ou supplémentaire, contactez la DSV (dfs.dsv@forces.gc.ca).

Pour toute question des médias concernant les enquêtes en cours de la DSV, veuillez communiquer avec le Bureau des relations avec les médias des FAC à mlo-blm@forces.gc.ca.

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CT114071 Tutor - Site de l'écrasement

CT114071 Tutor - Épilogue

L'accident impliquait un avion CT114 Tutor de l'équipe de démonstration aérienne des Forces armées canadiennes (Snowbirds) en route pour le spectacle aérien d'Atlanta qui avait lieu au circuit automobile Atlanta Motor Speedway à Hampton, en Géorgie. L’appareil a été détruit lors de l’impact et le pilote a reçu des blessures légères résultant de la séquence d’éjection. L'enquête a déterminé que la cause la plus probable de l'accident du CT114071 était une défaillance du système d'alimentation de carburant au moteur.
Le 26 juin 2020

Impact du nez avec la structure du hangar

CC15001 Airbus - Épilogue

Le 18 octobre 2019, un CC150 Polaris a été remorqué de la rampe nord au hangar 10. Pendant le changement de tracteur de remorquage, alors qu’aucun tracteur n’était attaché, l’aéronef a commencé à se déplacer vers l’avant et à passer par-dessus les cales. L’appareil a subit des dommages très importants. L'enquête n'a pas pu déterminer de façon positive la cause du frein de stationnement qui n’a pas maintenu l'avion en position et recommande l'utilisation de cales approuvées sur toutes les roues et une meilleure formation aux opérations de remorquage.
Le 15 juin 2020

CH148822 Cyclone

CH148822 Cyclone - L'enquêteur vous informe

L'équipage, dans le cadre de l'opération REASSURANCE, a été chargé de mener une mission de reconnaissance de surface de routine dans la mer Ionienne suivie d'évolutions sur le pont d’envol pour la compétence de l'équipage lors de son retour au NCSM Fredericton. Au cours de ce dernier virage de manœuvre complexe pour se rapprocher du navire, l’hélicoptère n’a pas répondu comme l’équipage l’aurait prévu. Cet événement s'est produit à basse altitude, était irrécupérable et l'helicoptère est entré dans une descente à haute énergie et a heurté l'eau à l'arrière du navire. L'helicoptère a été détruit et les six occupants ont été mortellement blessés.
Le 8 juin 2020

CT114161 - Tutor

CT114161 Tutor - L’enquêteur vous informe

L'accident impliquait un avion CT114 Tutor de l'équipe de démonstration aérienne des Forces armées canadiennes (Snowbirds).  Après le décollage de Kamloops. C.-B., l'avion CT114161 a été observé en train de prendre de l'altitude et de quitter la formation. Peu de temps après, l'avion a amorcé un virage à gauche, suivi peu après d'une assiette prononcée en piqué. Les deux occupants ont éjecté de l'avion, cependant un a été grièvement blessé et l'autre a reçu des blessures mortelles. L'avion a été détruit à l'impact.
Le 1 juin 2020

Hercules CC130J608

CC130J608 Accident de parachutiste - L’enquêteur vous informe

Le vol à l'origine de l'événement faisait partie de l'exercice Swift Response 2019, un exercice multinational d'entraînement aéroporté et dirigé par les États-Unis. Pendant le saut, un parachutiste à tribord s'est trouvé accroché à l'extérieur de l'aéronef et a par la suite subi une défaillance soudaine de la ligne statique qui a entraîné une descente incontrôlée. Le parachutiste a subi des blessures mortelles.
Le 17 juin 2019

CT114009 - Tutor

CT114009 Tutor - Épilogue

L'événement impliquait un avion CT114 Tutor de l'équipe de démonstration aérienne des Forces armées canadiennes (Snowbirds). Le Tutor volait à 600 pieds au-dessus du sol dans une formation de 4 avions. L'un des aéronefs sur l'aile a été mis en vol inversé dans le cadre de la préparation de la manœuvre Double-Take. Après avoir roulé plus bas que la normale par rapport à l'avion en tête, le pilote a perdu le contact visuel avec celui-ci.
Le 26 avril 2019

CC138803 - Twin Otter

CC138803 Twin-Otter - Épilogue

L’appareil s’est posé au sol sur une surface lisse de glace de mer, puis a rebondi dans les airs après avoir heurté une crête de glace perpendiculaire au cap de l’appareil. L'avion a percuté la base d'une plus grande crête de glace une fois qu'il a regagné la surface de la glace de mer. Le train d'atterrissage avant s'est affaissé et l'avion s'est immobilisé peu de temps après. L'avion a été très sérieusement endommagé.
Le 10 mars 2019

CH146477 - Griffon

CH146477 Griffon - Épilogue

L'équipage du CH146 Griffon a été chargé de transporter un générateur de remplacement dans un site d'antenne de répéteur à l'intérieur du champ de tir aérien de la 4e Escadre Cold Lake. Les pales du rotor principal sont entrées en contact avec les feux d'obstacle et le support en haut de la tour de 96 pieds.
Le 13 décembre 2018

CT156106 Harvard II

CT156106 Harvard II - Épilogue

Un élève-pilote de la 2e École de pilotage des Forces canadiennes qui effectuait un vol d’entraînement solo sur le CT156 Harvard II a éprouvé les symptômes d'une quasi perte de conscience «A-LOC».
Le 24 octobre 2018

Bureau ESA

CF188 Hornet ESA - Épilogue

Le 24 août 2018, il a été découvert qu'un technicien de l'équipement de survie pour l'aviation (ESA) du 433e Escadron d'appui tactique à la 3e Escadre Bagotville, au Québec, avait communiqué son numéro d'identification personnelle de certification après maintenance (niveau A) aux techniciens de la section, à maintes occasions, afin que les autres membres de l’atelier ESA puissent signer et certifier en état de navigabilité les processus de travail effectués sur les équipements ESA au sein de l'unité.
Le 24 août 2018

CT155211 Hawk

CT155211 Hawk - Épilogue

Un quasi-abordage a eu lieu entre le CT155 et un aéronef de pulvérisation aérienne de type Thrush retournant à l'aéroport municipal de Moose Jaw, à la suite d'une application aérienne dans certains champs situés à l'ouest de Moose Jaw.
Le 21 août 2018

Bellanca Scout

Bellanca Scout C-GSSV - Épilogue

Le vol qui a mené à l'accident faisait partie du programme de vol à voile des Cadets de l'Air et soutenait la formation estivale des pilotes de planeur. L’avion a été très sérieusement endommagé et le pilote a subie des blessures mineures. L'enquête n'a révélé aucune preuve de problèmes techniques avec l'aéronef et s'est concentrée sur les facteurs humains.
Le 17 juillet 2018

CH146432 Griffon

CH146432 Griffon - Épilogue

L'incident impliquait un hélicoptère Griffon du 424e Escadron de transport et de sauvetage (configuration de recherche et sauvetage) avec une équipe de six personnes opérant à partir de l'aéroport Opa-Locka, près de Miami, en Floride.
Le 28 février 2018

Le planeur a subi de très graves dommages.

Schweizer 2-33A Glider C-GCLE - Épilogue

L’accident a eu lieu au centre d’entraînement de vol des cadets situé à l’aéroport Gimli Industrial Park au Manitoba lors du Programme d’été de vol à voile des cadets de l’Air. L’enquête a mis en évidence des lacunes dans la gestion de la formation de l’élève-pilote et plusieurs problèmes liés à l’environnement de travail et de formation, notamment le ratio élèves / instructeur, la durée du cours et les effectifs des postes clés au sein de la chaîne de commandement.
Le 21 août 2017

Cessna 172 (C-GAYE)

Cessna 172 C-GAYE - Épilogue

Le vol de l’accident faisait partie du Programme de vol motorisé des Cadets de l'Air et a été effectué sous contrat par une unité civile d'entraînement au vol. Le but de ce vol était de conduire une formation de pilote.
Le 2 août 2017

Une combinaison anti-g

CF188796 Hornet - Épilogue

Deux pilotes de CF188 (indicatif d’appel Mig-1 et Mig-6) ont réalisé des missions individuelles sans incidents dans le polygone de tir aérien de Cold Lake et sont retournés à la base dans une formation à deux avions.
Le 20 juin 2017

Saut de parachute de recherche et de sauvetage. Image pas relié à l'accident.

Technicien SAR à bord de CC130338 - Épilogue

L’accident s’est produit lors d’une mission d’entraînement en recherche et sauvetage (SAR) du 435e Escadron de Transport et de sauvetage, menée à bord d’un avion CC130H Hercules.
Le 8 mars 2017

Site de l'accident du CT156105 Harvard II

CT156105 Harvard II - Épilogue

Un CT-156 Harvard II volait à la 15e Escadre Moose Jaw, en Saskatchewan, avec deux pilotes de la 2 EPFC à son bord. Ils avaient pour mission d’effectuer un vol d’instruction pour pratiquer des séquences visuelles, dont des acrobaties élémentaires.
Le 27 janvier 2017

Le lieu de l’accident

CF188747 Hornet - Épilogue

Le pilote de l’aéronef CF188747, dont l’indicatif d’appel était « Swift 32 », faisait partie d’une formation de deux appareils dirigée par « Swift 31 » dans le cadre d’une mission d’instruction air-sol.
Le 28 novembre 2016

Le planeur a percuté le sol

Schweizer 2-33A Glider C-GFMB - Épilogue

Le 15 août 2016, un élève-pilote cadet effectuait le huitième vol d’entraînement solo dans le cadre du Programme de vol à voile des Cadets de l’Air à l’aéroport de Comox.
Le 15 août 2016

Un atterrissage avec train d’atterrissage rentré a été exécuté.

CT156115 Harvard II - Épilogue

Deux pilotes d'instructeur (PI) de Harvard II de la 15e Escadre Moose Jaw (PI1 et commandant de bord dans le siège avant, et PI2 dans le siège arrière) effectuaient un vol de compétence de nuit à l’aéroport de Hillsboro en Oregon, aux États-Unis.
Le 12 février 2016

Tandis que l’on gonflait le pneu droit à l’azote, celui-ci a éclaté à cause d’une surpression.

CT114058 Tutor - Épilogue

Un avion des Snowbirds a été dérouté, abandonnant le reste de l’équipe en déploiement, en raison d’une urgence en vol.
Le 25 août 2015

CH12428 Sea King

CH12428 Sea King - Épilogue

Le CH124 Sea King opérait à partir du 443e Escadron, à Pat Bay, en Colombie-Britannique, avec un équipage de quatre personnes.
Le 11 mai 2015

Une inspection extérieure a révélé le décollement du bord de fuite de la gouverne de profondeur de droite

CC15004 Airbus - Épilogue

Le 8 mai 2015, à 15 h 10 (L), l’avion CC150 a quitté sa base d’opération en vue d’une mission de ravitaillement en vol à l’appui de l’opération Impact.
Le 8 mai 2015

Bell Jet Ranger C-FTHA

Bell 206B3 Jet Ranger C-FTHA - Épilogue

L’aéronef accidenté, un hélicoptère Bell 206B Jet Ranger III, était utilisé dans le cadre d’une mission NAV 1 faisant partie de la Phase III d’un cours d’instruction au pilotage donné par la 3e École de pilotage des Forces canadiennes, à Portage la Prairie (Manitoba). L’équipage de l’hélicoptère était formé d’un pilote-instructeur qualifié et d’un élève-pilote.
Le 6 mai 2015

CH12424 Sea King

CH12424 Sea King - Épilogue

Durant un vol d’entraînement de conversion des pilotes mené à bord d’un Sea King CH124 au-dessus de l’eau au sud de l’île de Vancouver, l’équipage, formé d’un instructeur de pilotage d’hélicoptère maritime, d’un pilote stagiaire, d’un officier des systèmes de combat aérien et d’un opérateur des systèmes électroniques aéroportés, a procédé à diverses manœuvres tactiques conformément au plan d’instruction du co-pilote d’hélicoptère maritime.
Le 2 décembre 2014

L’hélicoptère a subi des dommages graves aux pales de son rotor principal

CH146485 Griffon - Épilogue

Le 427e Escadron d’opérations spéciales d’aviation (EOSA) était en déploiement à la 12e Escadre Shearwater (N.-É.) pour mener une mission d’entraînement  aux opérations de sécurité maritime (OSM) du Commandement des Forces d’opérations spéciales du Canada (COMFOSCAN).
Le 29 septembre 2014

L’incident de quasi-collision en vol

CT156 Harvard ll - CT114 Tutor - Épilogue

Deux aéronefs à haute performance de l’Aviation royale canadienne ont évité de justesse une collision aérienne au sud-est de la 15e Escadre.
Le 15 avril 2014

Site du l'accident du CT156102

CT156102 Harvard ll - Épilogue

Alors qu’ils prenaient part à une mission d’entraînement avancé au vol à vue sous l’indicatif d’appel Apache 11, un pilote-instructeur qualifié (PIQ) et un élève‑pilote ont effectué un atterrissage dur à la fin d’un exercice d’atterrissage forcé.
Le 24 janvier 2014

Site du l'accident du Planeur Schweizer 2-33 C-GCLB

Planeur Schweizer 2-33 C-GCLB - Épilogue

Le pilote, seul à bord, effectuait un vol de familiarisation dans le cadre du Programme de vol à voile des cadets de l’Aviation royale du Canada, et venait tout juste de remettre ses compétences à niveau après une pause de 334 jours depuis son dernier vol à bord d’un planeur. Le planeur a heurté deux arbres, puis s’est immobilisé sur le toit d’un dépanneur, à environ un demi-mille marin à l’ouest du terrain d’aviation. L’appareil a été sérieusement endommagé. Le pilote a été extirpé du poste de pilotage avant d’être transporté dans un hôpital local pour soigner des blessures mineures.
Le 8 septembre 2013

Site du l'accident du CC15001

CC150 Polaris - Épilogue

Un technicien entrepreneur freinait au fil le bouchon de vidange de la boîte d'engrenages du vérin à vis du volet no 4 gauche pendant qu’un autre technicien, qui travaillait en parallèle sur le circuit de freinage du train principal droit, a appliqué la puissance hydraulique à l’aéronef. 
Le 25 août 2013

Compresseur

CH149906 Cormorant - Épilogue

L’hélicoptère CH149906 effectuait un décollage normal pour se placer en vol stationnaire à 10 pieds de hauteur. Trois secondes après le décollage, à une hauteur de quelque trois à quatre pieds au‑dessus du sol, l’équipage a entendu un bruit sourd suivi des tonalités d’avertissement principal et de panne moteur.
Le 7 août 2013

Site du l'accident du CH12435

CH12435 Sea King - Épilogue

L’équipage navigant avait prévu un entraînement de nuit dans la région de Shearwater, et il est monté à bord de l’hélicoptère pendant que l’on procédait à son avitaillement moteurs et rotors en marche.
Le 16 juillet 2013

Cormorant CH149910

CH149910 Cormorant - Épilogue

Un technicien effectuait une vérification du couple de serrage et le remplacement des écrous du raccord boulonné reliant le carter supérieur au carter principal de la boîte de transmission principale (BTP) d’un hélicoptère CH149 Cormorant, lorsqu’un goujon du jonc d’arrêt s’est rompu en surcharge.
Le 16 novembre 2012

Site du l'accident du CC138804 Twin Otter

CC138804 Twin Otter - Épilogue

Dans le cadre d’un entraînement aux opérations en terrain d’aviation inhospitalier sur la toundra près de Horn Lake, au sud‑ouest d’Inuvik (T.-N.-O.), le train avant de l’avion Twin Otter s’est affaissé au décollage. Les quatre membres d’équipage et les deux passagers n’ont subi aucune blessure.
Le 23 août 2012

Site du l'accident du Planeur Schweizer 233A C-GFMC et C-FQMH

Planeur Schweizer 2-33A C-GFMC Planeur Schweizer 2-33A C-FQMH - Épilogue

On effectuait depuis l'aéroport de Netook des vols de familiarisation à bord de planeurs à l’intention des cadets de l’air lorsque les conditions météorologiques ont commencé à se détériorer.
Le 14 août 2012

Photo connexe

CH146437 Griffon - Épilogue

À la fin d’un vol de formation de base sur la maîtrise des manœuvres et les procédures d’urgence, l’hélicoptère Griffon CH146437 tentait un virage vers la droite et le nord en effectuant une descente et décélération pour passer au vol stationnaire dans une zone située au sud des pompes à carburant.
Le 5 juillet 2012

Vérin principal de l'aile affaissé

CC130617 Hercules-J - Épilogue

Très tôt dans la matinée (2 h 12 Z) du 1er juillet 2012, des employés de l’entrepreneur qui effectuaient des travaux sur un avion CC150 Airbus dans le hangar no 10 ont entendu un bruit fort.
Le 1 juillet 2012

CC130342 Hercules - Fuselage perforé par brûlure

CC130342 Hercules - Épilogue

Lors d’une procédure de posé-décollé exécutée à la base aéronavale de Key West juste avant que l’avion redécolle, le chef arrimeur qui était assis dans la partie arrière de la soute a entendu un bourdonnement et aperçu un jet de flammes orange traversant la rampe de chargement.
Le 21 février 2012

Un technicien SAR parachutant d'un CC130

Technicien SAR – catégorie A - Épilogue

En réponse à un appel de détresse lancé par deux hommes à bord d’une petite embarcation non pontée dans le détroit Hecla, au nord-est d’Igloolik au Nunavut, un avion CC130 de recherche et sauvetage (SAR) de Trenton, indicatif d’appel Rescue 323 (R-323), a été dépêché et est arrivé sur les lieux à 15 h 5 heure locale.
Le 28 octobre 2011

Après l'événement : Simulation de la position du Méc B.

CH147204 Chinook - Épilogue

Le vol en question était une mission de nuit au cours de laquelle l’équipage s’entraînait au vol stationnaire, au transport d’une charge à l’élingue simulée ainsi qu’à l’atterrissage dans un nuage de poussière et sur un faîte.
Le 24 janvier 2010

CH147204, une fois les pales des rotors immobilisées

CH147204 Chinook - Épilogue

L’hélicoptère CH147204 a quitté l’aérodrome de Kandahar pour effectuer une mission d’entraînement. Après son départ, une butée d’affaissement fixe de rotor arrière a été trouvée sur l’aire de trafic, près de l’endroit où était auparavant garé CH147204.
Le 18 janvier 2009

Information : Types de rapports d'enquête

À l’escadre, après la déclaration d’un événement touchant la sécurité, on rédige un rapport complémentaire pour les incidents mineurs ou simples lorsque l’officier de la sécurité des vols de l’escadre ou de l’unité a terminé son enquête. Ces rapports ne sont pas rendus publics, ils ne sont donc pas affichés sur le site Web de la DSV.

Les enquêtes confiées à la DSV sont généralement de classe I ou de classe II, selon l’importance des dommages à l’aéronef, l’importance des blessures et le niveau de compromission de la sécurité du vol.

La DSV consignera les résultats de l’enquête dans l’un des rapports suivants, selon la classe :

  • Les enquêtes de classe I ou de classe II (enquêtes sur les accidents d’aéronef et les graves incidents) : L’enquêteur vous informe, rapport d’enquête sur la sécurité des vols (RESV) et Épilogue;
  • Certaines enquêtes de classe II ou de classe III (dans le cas d’événements suffisamment complexes pour justifier une enquête plus approfondie que celles menant à un rapport complémentaire ordinaire rédigé à l’escadre, mais pas aussi approfondie que celles exigées pour une enquête de classe I) : rapport complémentaire approfondi (RComplA ) et Épilogue.

L’enquêteur vous informe

L’enquêteur vous informe résume l’information contenue dans le rapport préliminaire déposé par l’équipe d’enquête lorsqu’elle a terminé la première étape de ses travaux. Sous réserve des exigences relatives à la sécurité des opérations, le résumé présente les faits, les mesures de sécurité immédiates et l’orientation donnée à l’enquête.

L’enquêteur vous informe est généralement rendu public et affiché sur le site Web de la DSV dans les cinq semaines suivant l’événement.

Rapport d’enquête sur la sécurité des vols (RESV)

Lorsque l’enquête est terminée, on rédige le RESV final. Il s’agit d’un rapport complet portant sur un événement précis touchant la sécurité des vols; il comprend des recommandations sur les mesures de prévention. Le rapport contient toutes les conclusions et les recommandations concernant l’événement. Il est divisé en quatre sections – les faits, l’analyse, les conclusions et les mesures de prévention; il est publié avec l’autorisation du Directeur – Sécurité des vols.

Le rapport suit de très près la présentation de l’Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) acceptée partout dans le monde.

Les mesures de prévention énoncées dans le rapport sont communiquées à la chaîne de commandement et aux organisations concernées aux fins d’examen. La DSV ne dispose d’aucun pouvoir exécutif lui permettant d’ordonner la mise en œuvre des mesures de prévention. Si l’équipe d’enquête découvre des renseignements que la collectivité de l’aviation doit connaître immédiatement, elle les lui communique sans attendre.

Le RESV est généralement affiché sur le site Web de la DSV dans les 12 à 18 mois suivant l’incident, selon la complexité de l’enquête.

Épilogue

L’Épilogue résume l’information contenue dans le RESV. Il est rendu public et il est généralement affiché sur le site Wed de la DSV en même temps que le RESV.

Rapport complémentaire approfondi (RComplA ) et Épilogue

Le RComplA doit être utilisé dans le cas des enquêtes de classe II ou de certaines enquêtes de classe III. Les exigences de déclaration sont les mêmes que pour le rapport complémentaire (30 jours), sauf que le paragraphe sur l’enquête est plus détaillé. Ce rapport n’est pas rendu public.

Lorsque l’enquête de classe II est terminée, un Épilogue est publié et affiché sur le site Web de la DSV, généralement dans les six à douze mois suivant l’incident.

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