Rapports d'enquêtes

Des informations récentes et significatives sur les enquêtes de sécurité des vols sont disponibles sur cette page. Pour toute question supplémentaire, contactez la DSV (dfs.dsv@forces.gc.ca).

Les rapports d'événement sur la sécurité des vols sont produits avec l'autorisation du Ministre de la Défense nationale en vertu de l'article 4.2 de la Loi sur l'aéronautique et conformément à l'A‑GA‑135‑001/AA‑001, Sécurité des vols dans les Forces armées canadiennes.  Ils sont rédigés dans le seul but de prévenir des accidents et ils ne doivent pas être utilisés à des fins légales, administratives ou disciplinaires. L'analyse, les constatations et les facteurs de cause, ainsi que les recommandations contenues dans les rapports sur la sécurité des vols, constituent l'avis de l'autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité et, en tant que tels, ne sont ni compétents ni contraignables au sein d'une Cour de justice.

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CT114009 - Tutor

CT114009 Tutor - L’enquêteur vous informe

L'événement impliquait un avion CT114 Tutor de l'équipe de démonstration aérienne des Forces armées canadiennes (Snowbirds). Le Tutor volait à 600 pieds au-dessus du sol dans une formation de 4 avions. L'un des aéronefs sur l'aile a été mis en vol inversé dans le cadre de la préparation de la manœuvre Double-Take. Après avoir roulé plus bas que la normale par rapport à l'avion en tête, le pilote a perdu le contact visuel avec celui-ci.
Le 26 avril 2019

CC138803 - Twin Otter

CC138803 Twin-Otter - L’enquêteur vous informe

L’appareil s’est posé au sol sur une surface lisse de glace de mer, puis a rebondi dans les airs après avoir heurté une crête de glace perpendiculaire au cap de l’appareil. L'avion a percuté la base d'une plus grande crête de glace une fois qu'il a regagné la surface de la glace de mer. Le train d'atterrissage avant s'est affaissé et l'avion s'est immobilisé peu de temps après. L'avion a été très sérieusement endommagé.
Le 10 mars 2019

CH146477 - Griffon

CH146477 Griffon - L’enquêteur vous informe

L’équipage du CH146 Griffon fut chargé de transporter une génératrice de remplacement à un site d’antenne de retransmission dans les secteurs d’entrainement de la 4e Escadre à Cold Lake. Les pales du rotor principal sont entrées en contact avec les lumières de sécurité et leur support situés au dessus de la tour de 96 pieds de hauteur.
Le 13 décembre 2018

CT156106 Harvard II

CT156106 Harvard II - L’enquêteur vous informe

Un élève-pilote de la 2e École de pilotage des Forces canadiennes qui effectuait un vol d’entraînement solo sur le CT156 Harvard II a éprouvé les symptômes d'une quasi perte de conscience «A-LOC».
Le 24 octobre 2018

CT155211 Hawk

CT155211 Hawk - Épilogue

Un quasi-abordage a eu lieu entre le CT155 et un aéronef de pulvérisation aérienne de type Thrush retournant à l'aéroport municipal de Moose Jaw, à la suite d'une application aérienne dans certains champs situés à l'ouest de Moose Jaw.
Le 21 août 2018

Le planeur a subi de très graves dommages.

Schweizer 2-33A Glider C-GCLE - Épilogue

L’accident a eu lieu au centre d’entraînement de vol des cadets situé à l’aéroport Gimli Industrial Park au Manitoba lors du Programme d’été de vol à voile des cadets de l’Air. L’enquête a mis en évidence des lacunes dans la gestion de la formation de l’élève-pilote et plusieurs problèmes liés à l’environnement de travail et de formation, notamment le ratio élèves / instructeur, la durée du cours et les effectifs des postes clés au sein de la chaîne de commandement.
Le 21 août 2017

Cessna 172 (C-GAYE)

Cessna 172 C-GAYE - Épilogue

Le vol de l’accident faisait partie du Programme de vol motorisé des Cadets de l'Air et a été effectué sous contrat par une unité civile d'entraînement au vol. Le but de ce vol était de conduire une formation de pilote.
Le 2 août 2017

Saut de parachute de recherche et de sauvetage. Image pas relié à l'accident.

Technicien SAR à bord de CC130338 - Épilogue

L’accident s’est produit lors d’une mission d’entraînement en recherche et sauvetage (SAR) du 435e Escadron de Transport et de sauvetage, menée à bord d’un avion CC130H Hercules.
Le 8 mars 2017

Site de l'accident du CT156105 Harvard II

CT156105 Harvard II - Épilogue

Un CT-156 Harvard II volait à la 15e Escadre Moose Jaw, en Saskatchewan, avec deux pilotes de la 2 EPFC à son bord. Ils avaient pour mission d’effectuer un vol d’instruction pour pratiquer des séquences visuelles, dont des acrobaties élémentaires.
Le 27 janvier 2017

Le lieu de l’accident

CF188747 Hornet - Épilogue

Le pilote de l’aéronef CF188747, dont l’indicatif d’appel était « Swift 32 », faisait partie d’une formation de deux appareils dirigée par « Swift 31 » dans le cadre d’une mission d’instruction air-sol.
Le 28 novembre 2016

Information : Types de rapports d'enquête

À l’escadre, après la déclaration d’un événement touchant la sécurité, on rédige un rapport complémentaire pour les incidents mineurs ou simples lorsque l’officier de la sécurité des vols de l’escadre ou de l’unité a terminé son enquête. Ces rapports ne sont pas rendus publics, ils ne sont donc pas affichés sur le site Web de la DSV.

Les enquêtes confiées à la DSV sont généralement de classe I ou de classe II, selon l’importance des dommages à l’aéronef, l’importance des blessures et le niveau de compromission de la sécurité du vol.

La DSV consignera les résultats de l’enquête dans l’un des rapports suivants, selon la classe :

  • Les enquêtes de classe I ou de classe II (enquêtes sur les accidents d’aéronef et les graves incidents) : L’enquêteur vous informe, rapport d’enquête sur la sécurité des vols (RESV) et Épilogue;
  • Certaines enquêtes de classe II ou de classe III (dans le cas d’événements suffisamment complexes pour justifier une enquête plus approfondie que celles menant à un rapport complémentaire ordinaire rédigé à l’escadre, mais pas aussi approfondie que celles exigées pour une enquête de classe I) : rapport complémentaire approfondi (RComplA ) et Épilogue.

L’enquêteur vous informe

L’enquêteur vous informe résume l’information contenue dans le rapport préliminaire déposé par l’équipe d’enquête lorsqu’elle a terminé la première étape de ses travaux. Sous réserve des exigences relatives à la sécurité des opérations, le résumé présente les faits, les mesures de sécurité immédiates et l’orientation donnée à l’enquête.

L’enquêteur vous informe est généralement rendu public et affiché sur le site Web de la DSV dans les cinq semaines suivant l’événement.

Rapport d’enquête sur la sécurité des vols (RESV)

Lorsque l’enquête est terminée, on rédige le RESV final. Il s’agit d’un rapport complet portant sur un événement précis touchant la sécurité des vols; il comprend des recommandations sur les mesures de prévention. Le rapport contient toutes les conclusions et les recommandations concernant l’événement. Il est divisé en quatre sections – les faits, l’analyse, les conclusions et les mesures de prévention; il est publié avec l’autorisation du Directeur – Sécurité des vols.

Le rapport suit de très près la présentation de l’Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) acceptée partout dans le monde.

Les mesures de prévention énoncées dans le rapport sont communiquées à la chaîne de commandement et aux organisations concernées aux fins d’examen. La DSV ne dispose d’aucun pouvoir exécutif lui permettant d’ordonner la mise en œuvre des mesures de prévention. Si l’équipe d’enquête découvre des renseignements que la collectivité de l’aviation doit connaître immédiatement, elle les lui communique sans attendre.

Le RESV est généralement affiché sur le site Web de la DSV dans les 12 à 18 mois suivant l’incident, selon la complexité de l’enquête.

Épilogue

L’Épilogue résume l’information contenue dans le RESV. Il est rendu public et il est généralement affiché sur le site Wed de la DSV en même temps que le RESV.

Rapport complémentaire approfondi (RComplA ) et Épilogue

Le RComplA doit être utilisé dans le cas des enquêtes de classe II ou de certaines enquêtes de classe III. Les exigences de déclaration sont les mêmes que pour le rapport complémentaire (30 jours), sauf que le paragraphe sur l’enquête est plus détaillé. Ce rapport n’est pas rendu public.

Lorsque l’enquête de classe II est terminée, un Épilogue est publié et affiché sur le site Web de la DSV, généralement dans les six à douze mois suivant l’incident.

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