CH146437 Griffon - Épilogue

Rapport / Le 5 juillet 2012 / Numéro de projet : CH146437-C-Cat

Endroit : l’aéroport de Namao, Edmonton, AB.
État : Investigation Complète
Date: 05 juillet 2012

À la fin d’un vol de formation de base sur la maîtrise des manœuvres et les procédures d’urgence, l’hélicoptère Griffon CH146437 tentait un virage vers la droite et le nord en effectuant une descente et décélération pour passer au vol stationnaire dans une zone située au sud des pompes à carburant. Durant le virage final, l’hélicoptère a commencé à s’enfoncer rapidement. Le copilote a tenté de tirer le collectif afin de le régler à la position qu’il croyait être celle du couple sur le mât maximal, mais l’hélicoptère a continué sa descente. Le copilote venait à peine de remettre l’hélicoptère Griffon CH146437 à l’horizontale lorsque celui-ci a fait un atterrissage dur qui a infligé des dommages de catégorie C à l’appareil; le mécanicien de bord a été légèrement blessé.

L’enquête s’est penchée sur la gestion de la puissance, le nombre d’heures de vol des équipages navigant, l’analyse et le suivi des erreurs des équipages navigant, les facteurs relatifs au personnel navigant, l’appariement des membres d’équipage ainsi que leur mentorat.

L’enquête a permis d’établir que l’équipage navigant avait mal géré le réglage de la puissance ce qui a placer l’hélicoptère dans une situation aérodynamique « settling with power » peu favorable. L’équipage n’a pas pu redresser l’hélicoptère. Parmi les facteurs contributifs à l’accident, on a constaté que le contrôleur du service consultatif avait communiqué de mauvaises données relativement au vent, que l’équipage navigant avait mal estimé la direction et la vitesse du vent et que la tentative de passer en vol stationnaire en descente et en décélération avait été effectuée alors qu’on avait mal évalué la vitesse de rapprochement. La mauvaise gestion de la puissance s’est avérée un facteur contributif important; le régime de vol (charger les pales en passant au vol stationnaire) n’avait pas été stabilisé pendant l’approche finale. En effet, les pilotes avaient mal jugé la position du collectif, et ce dernier n’avait pas été réglé à la fin de sa course. Finalement, le commandant de bord ne s’est pas rendu compte du moment où il devait prêter main-forte au copilote. Comme le collectif n’était pas à la fin de sa course et comme on disposait d’un pourcentage de couple sur le mât et de régime rotor, une certaine puissance était toujours disponible pour freiner le taux de descente et potentiellement éviter cet accident.

L’équipe chargée de l’enquête a également constaté que le peu d’heures de vol effectuées par les pilotes de la 1re Escadre pouvait ralentir l’acquisition des connaissances, retarder le déroulement du programme de perfectionnement des pilotes et abaisser les niveaux d’expérience. Plusieurs commandants de bord de la 1re Escadre n’ont pas reçu une formation officielle sur l’analyse et le suivi des erreurs, et ils peuvent être mal préparés à aider et à assumer le rôle de mentor auprès de copilotes débutants.  Les attentes et le laisser-aller du commandant de bord durant l’approche de même que le manque de cohérence dans l’appariement des membres d’équipage du copilote au début de sa carrière de pilote d’hélicoptère présentait également des risques pour la sécurité.

Après l’accident, le commandant de l’unité a pris des mesures de sécurité, notamment la modification du processus d’autorisation des vols, la mise en œuvre d’un programme de mentorat dans l’unité et la modification des procédures locales d’arrivée. Parmi les mesures recommandées, on préconise de régler les lacunes en matière de formation sur l’analyse et le suivi des erreurs, d’élaborer un programme de mentorat à l’échelle de l’escadre et de respecter les procédures figurant dans le manuel des operations du contrôle de la circulation aérienne lorsque les contrôleurs communiquent des données sur le vent. Enfin, un Registre de gestion des risques de navigabilité devrait être créé pour que l’on se penche sur les risques liés au faible niveau d’expérience des équipages navigants de la 1re Escadre. 

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