CF188747 Hornet - Épilogue - Rapport d'enquête sur la sécurité

Rapport / Le 28 novembre 2016 / Numéro de projet : CF188747 - A Category

Endroit : Polygone de tir aérien de Cold Lake (Alberta)
Date : 2016-11-28
État : Investigation Complète

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Epilogue

Le pilote de l’aéronef CF188747, dont l’indicatif d’appel était « Swift 32 », faisait partie d’une formation de deux appareils dirigée par « Swift 31 » dans le cadre d’une mission d’instruction air-sol. L’objectif de la mission consistait en un exercice de largage en palier de deux bombes inertes MK8 et du tir de deux projectiles d’exercice guidés par laser simulant des bombes à guidage laser dans le polygone de tir aérien de Cold Lake. Le plan prévoyait une approche de la cible et le largage de l’armement à 600 pieds d’altitude au-dessus du niveau du sol. Afin d’éviter la fragmentation des bombes simulées suivant le largage de celles-ci, chaque pilote devait effectuer une manoeuvre de dégagement en exécutant un virage serré résultant en un changement de cap de 90 degrés.

Après avoir largué sa bombe Mark 83, Swift 32 a piloté son appareil en donnant l’impression qu’il tentait de repérer visuellement le point d’impact de son arme, résultant à une perte de plus de 200 pieds d’altitude. Swift 32 a ensuite assumé le rôle de chef tactique, tandis que Swift 31 évoluait à environ 2 milles derrière lui et pointait son laser sur la cible à l’intention de Swift 32, qui a alors largué un projectile d’exercice guidé par laser. L’approche de la cible a été effectuée à environ 500 pieds au-dessus du niveau du sol.

Immédiatement après avoir largué son projectile d’exercice guidé par laser, Swift 32 a amorcé un virage serré vers la gauche pour atteindre un angle d’inclinaison maximal de 118 degrés sur la gauche, tandis qu’il subissait une accélération d’environ 5 g. Le nez de l’appareil a commencé à glisser vers l’horizon, puis ensuite sous l’horizon, et l’appareil s’est finalement trouvé dans un angle de piqué de moins 17 degrés tout en générant un taux de descente élevé.

L’aéronef a amorcé un mouvement de roulis sur la droite environ 1,5 seconde avant l’impact. L’angle d’inclinaison était réduit à environ 30 degrés sur la gauche, tandis que l’angle d’attaque était d’environ moins 10 degrés au moment de l’impact avec le sol. Swift 32 n’a effectué aucun appel radio pendant le virage, il ne s’est pas éjecté, et il a été blessé mortellement lorsque l’aéronef a percuté le sol dans un virage en descente vers la gauche.

La preuve disponible permet d’écarter tout scénario de défaillance mécanique, d’impact d’oiseau ou d’incapacité du pilote. Par conséquent, il semble que le pilote était en mesure de maîtriser l’aéronef, mais qu’il n’a pas surveillé adéquatement la trajectoire de vol pendant qu’il pilotait à basse altitude. L’aéronef s’est incliné excessivement, et son nez s’est abaissé bien en-dessous de l’horizon. Un rétablissement a peut-être été tenté à la dernière seconde, mais l’attitude ne suffisait pas pour redresser l’aéronef en toute sécurité. Même s’il est impossible d’établir hors de tout doute la raison pour laquelle le pilote n’a pas surveillé la trajectoire de vol, les preuves circonstancielles laissent entendre que le pilote a peut-être été distrait de la tâche critique de maintenir sa hauteur de dégagement, tandis qu’il tentait de repérer le point d’impact de son projectile. Rapport d’enquête sur la sécurité des vols – CF188747 – 28 novembre 2016

Les recommandations liées à la sécurité comprennent le renforcement des principes de l’instruction et de la sensibilisation au vol à basse altitude ainsi que l’amélioration de l’instruction sur les réactions aux avertissements du système d’avertissement et d’alarme d’impact.

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FORCES ARMÉES CANADIENNES RAPPORT D’ENQUÊTE SUR LA SÉCURITÉ DES VOLS (RESV)

RAPPORT FINAL

NUMÉRO DE DOSSIER : 1010-CF188-171345 (DSV 2-7)

NUMÉRO SGISV : 171345

DATE DU RAPPORT : 12 janvier 2018

CATÉGORIE D’ÉVÉNEMENT : A

TYPE D’AÉRONEF : CF188 Hornet

NUMÉRO D’AÉRONEF : CF188747

DATE DE L’ÉVÉNEMENT : 28 novembre 2016

HEURE DE L’ÉVÉNEMENT (L) : 11h03 (L) HNR / 18h03 UTC

LIEU : Polygone de tir aérien de la 4e Escadre Cold Lake
N 54 55.54 O 109 13.32
Altitude : 2132 pi ASL

EXPLOITANT : 401e Escadron d’appui tactique

Le présent rapport a été rédigé avec l’autorisation du ministre de la Défense nationale en vertu de l’alinéa 4.2(1)n) et du paragraphe 4.2(2) de la Loi sur l’aéronautique, et conformément au document A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces armées canadiennes.

Le contenu du présent rapport ne doit servir qu’aux fins de prévention des accidents. Le rapport est rendu public avec l’autorisation du directeur de la Sécurité des vols, Quartier général de la Défense nationale, en vertu des pouvoirs qui lui sont délégués par le ministre de la Défense nationale à titre de directeur des enquêtes sur la navigabilité pour les Forces armées canadiennes, conformément à la Partie II, article 12 de la Loi sur l’aéronautique.

SOMMAIRE

Le pilote de l’aéronef CF188747, dont l’indicatif d’appel était « Swift 32 », faisait partie d’une formation de deux appareils dirigée par « Swift 31 » dans le cadre d’une mission d’instruction air-sol. L’objectif de la mission consistait en un exercice de largage en palier de deux bombes inertes MK8 et du tir de deux projectiles d’exercice guidés par laser simulant des bombes à guidage laser dans le polygone de tir aérien de Cold Lake. Le plan prévoyait une approche de la cible et le largage de l’armement à 600 pieds d’altitude au-dessus du niveau du sol. Afin d’éviter la fragmentation des bombes simulées suivant le largage de celles-ci, chaque pilote devait effectuer une manoeuvre de dégagement en exécutant un virage serré résultant en un changement de cap de 90 degrés.

Après avoir largué sa bombe Mark 83, Swift 32 a piloté son appareil en donnant l’impression qu’il tentait de repérer visuellement le point d’impact de son arme, résultant à une perte de plus de 200 pieds d’altitude. Swift 32 a ensuite assumé le rôle de chef tactique, tandis que Swift 31 évoluait à environ 2 milles derrière lui et pointait son laser sur la cible à l’intention de Swift 32, qui a alors largué un projectile d’exercice guidé par laser. L’approche de la cible a été effectuée à environ 500 pieds au-dessus du niveau du sol.

Immédiatement après avoir largué son projectile d’exercice guidé par laser, Swift 32 a amorcé un virage serré vers la gauche pour atteindre un angle d’inclinaison maximal de 118 degrés sur la gauche, tandis qu’il subissait une accélération d’environ 5 g. Le nez de l’appareil a commencé à glisser vers l’horizon, puis ensuite sous l’horizon, et l’appareil s’est finalement trouvé dans un angle de piqué de moins 17 degrés tout en générant un taux de descente élevé.

L’aéronef a amorcé un mouvement de roulis sur la droite environ 1,5 seconde avant l’impact. L’angle d’inclinaison était réduit à environ 30 degrés sur la gauche, tandis que l’angle d’attaque était d’environ moins 10 degrés au moment de l’impact avec le sol. Swift 32 n’a effectué aucun appel radio pendant le virage, il ne s’est pas éjecté, et il a été blessé mortellement lorsque l’aéronef a percuté le sol dans un virage en descente vers la gauche.

La preuve disponible permet d’écarter tout scénario de défaillance mécanique, d’impact d’oiseau ou d’incapacité du pilote. Par conséquent, il semble que le pilote était en mesure de maîtriser l’aéronef, mais qu’il n’a pas surveillé adéquatement la trajectoire de vol pendant qu’il pilotait à basse altitude. L’aéronef s’est incliné excessivement, et son nez s’est abaissé bien en-dessous de l’horizon. Un rétablissement a peut-être été tenté à la dernière seconde, mais l’attitude ne suffisait pas pour redresser l’aéronef en toute sécurité. Même s’il est impossible d’établir hors de tout doute la raison pour laquelle le pilote n’a pas surveillé la trajectoire de vol, les preuves circonstancielles laissent entendre que le pilote a peut-être été distrait de la tâche critique de maintenir sa hauteur de dégagement, tandis qu’il tentait de repérer le point d’impact de son projectile. Rapport d’enquête sur la sécurité des vols – CF188747 – 28 novembre 2016

Les recommandations liées à la sécurité comprennent le renforcement des principes de l’instruction et de la sensibilisation au vol à basse altitude ainsi que l’amélioration de l’instruction sur les réactions aux avertissements du système d’avertissement et d’alarme d’impact.

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TABLE DES MATIÈRES

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

2. ANALYSE

3. CONCLUSION

4. MESURES DE PRÉVENTION

ANNEXE A : LISTE DES ABRÉVIATIONS

ANNEXE B : FIGURES

1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

1.1. DÉROULEMENT DU VOL

1.1.1. Le pilote de l’aéronef accidenté, Swift 32, et son chef de formation, Swift 31, (désignés conjointement comme la formation Swift), sont arrivés ensemble au hangar du 401e Escadron d’appui tactique (401 Esc A TAC) à 7 h 30, heure locale (L)[1], le 28 novembre 2016. Il était prévu que la formation Swift exécute une mission d’exercice air-sol (AS) afin de s’entraîner à larguer des armes sur des cibles préétablies dans le polygone de tir aérien de Cold Lake (CLAWR). Les pilotes étaient motivés à accomplir ce type de mission, et notamment à s’entraîner au tir en palier. Les cibles se trouvaient à environ 90 kilomètres au nord-est de l’aérodrome de Cold Lake (CYOD). L’objectif de l’entraînement consistait à larguer deux bombes Mark 83 inertes sur de faux réservoirs à hydrocarbures et deux projectiles d’exercice guidés par laser (PEGL), simulant des bombes guidées par laser, sur des conteneurs maritimes. Ils avaient prévu de larguer leurs armes à 600 pieds au-dessus du sol (AGL), en évoluant dans une trajectoire rectiligne en palier à une vitesse indiquée de 450 nœuds (KIAS). Même si les armes étaient inertes, aux fins d’entraînement à éviter les effets de fragmentation simulés, les pilotes avaient prévu d’exécuter une manœuvre de dégagement après largage comprenant un virage en palier serré pour s’éloigner du point de largage.

1.1.2. Les deux pilotes avaient pris connaissance des conditions météorologiques du polygone de tir aérien de Cold Lake et de Jimmy Lake comprises dans les rapports météorologiques pour l’aviation (METAR), les prévisions d’aérodrome (TAF) et les prévisions de zone graphique (GFA) de la région des Prairies. Les TAF de CYOD indiquaient que, au moins temporairement, les conditions météorologiques étaient propices à un vol effectué selon les règles de vol à vue (VFR). Les GFA valides à 18 h 00 UTC (11 h 00 L) prévoyaient un plafond nuageux de 4000 à 5000 pi au-dessus du niveau de la mer (ASL) (de 2000 pi à 3000 pi AGL environ) avec des zones étendues de plafond bas entre 400 pi et 1200 pi AGL au-dessus du CLAWR. Les Règles d’instruction de la force de chasse [2] (FFTR) prescrivent des conditions météorologiques minimales, notamment un plafond de 1500 pi AGL et une visibilité de 3 milles terrestres, pour la tenue d’une mission AS.

1.1.3. Ce jour-là, le programme d’entraînement global visant l’aéronef désigné prévoyait que la formation Swift exécuterait la première vague, larguerait ses bombes, puis reviendrait à la base pour un changement d’équipage moteur en marche[3] en vue de la deuxième vague. La deuxième vague devait exécuter une mission d’interdiction aérienne évaluée au profit d’un pilote cherchant à obtenir sa qualification « prêt au combat ». Après le vol du matin, Swift 32 devait exécuter une mission sur simulateur, au cours de laquelle il était chargé de présenter et de diriger une mission combinée d’instruction et de sensibilisation au vol à basse altitude (LLAT) et d’entraînement dans un polygone de tir.. Cette mission se voulait une mission de mise à niveau prévue dans son programme de cours d’instructeur de pilotage tactique.

1.1.4. Swift 32 s’était vu attribuer l’aéronef CF188747 et Swift 31, l’aéronef CF188731. Les deux appareils étaient configurés pour une mission AS et équipés d’une nacelle de désignation d’objectif améliorée SniperMD[4] (nacelle Sniper dans le texte), d’un PEGL, d’une bombe Mark 83 inerte et de trois réservoirs de carburant externes. La mission figurait au programme des vols approuvés ce jour-là et avait reçu l’autorisation de l’Officier de service – Opérations (OS Op) de l’escadron. À la demande de l’équipage de la deuxième vague, qui accusait un retard dans son cycle de planification, la formation Swift a retardé de 30 minutes l’heure d’embarquement prévue pour la fixer à 10 h 00L, ce qui lui a permis de vérifier les derniers comptes rendus météorologiques dont la mise à jour était faite au début de l’heure. Les pilotes ont marché jusqu’à leur aéronef à 10 h 00 L, puis ils ont procédé à un démarrage normal avant de décoller de CYOD à 10 h 34 L.

1.1.5. La formation Swift s’est dirigée vers les cibles (annexe B, figure 1); Swift 31 évoluait entre 500 et 900 pi AGL, et Swift 32 le suivait entre 500 pi et 800 pi AGL, à une vitesse d’environ 360 KIAS. Environ quatre minutes après l’entrée de la formation Swift dans le CLAWR, Swift 32 a pris de l’altitude afin de vérifier la base du plafond nuageux, et il a signalé à Swift 31, par radio, que la base nuageuse se trouvait entre 800 et 900 pieds AGL et que la visibilité était bonne.

1.1.6. En tout, la formation Swift a effectué cinq passes de pratique dans le CLAWR, au‑dessus de l’ensemble d’objectifs E-355L (annexe B, figure 2). Les passes de pratique comprenaient notamment une passe de vérification des cibles (réservoirs d’hydrocarbures), une passe au cours de laquelle chaque aéronef, l’un après l’autre, a largué ses bombes inertes Mark 83, une deuxième passe de vérification des cibles (cette fois des conteneurs maritimes) et deux passes pour que chaque pilote largue son PEGL. Pendant cette séquence, Swift 32 a exécuté la manœuvre de dégagement dans le cadre des cinq passes de pratique. Deux des manœuvres de dégagement de Swift 32 n’ont pas été exécutées conformément à l’exposé de mission. La première manœuvre de dégagement non conforme à l’exposé a été exécutée après le largage de la bombe Mark 83, et la seconde manœuvre a eu lieu après le largage du PEGL.

1.1.7. Pendant que Swift 31 larguait sa bombe Mark 83, Swift 32 le suivait à trois milles de distance, et utilisait son imagerie de nacelle Sniper pour observer la cible (les réservoirs d’hydrocarbures), le largage de la bombe et l’impact, sur un de ses écrans dans le poste de pilotage. Swift 32 a communiqué par radio avec le chef de formation pour décrire avec enthousiasme l’impact, le ricochet et l’angle de rebond de la bombe, avant d’exécuter la manœuvre de dégagement prévu lors de l’exposé.

1.1.8. À la suite du largage de sa propre bombe Mark 83, Swift 32 a immédiatement effectué un mouvement de roulis de 73 degrés sur la droite, puis il a inversé le roulis à 94 degrés sur la gauche, avant d’inverser une fois de plus le roulis sur la droite pour terminer une première manœuvre de dégagement. La manœuvre de dégagement a été effectuée selon un angle d’inclinaison de 60 à 74 degrés pour la plus grande partie du virage, générant une accélération de 2,6 à 4,3 g. Dans l’ensemble, Swift 32 a perdu 230 pi d’altitude au cours de la manœuvre, dont 180 pi alors qu’il était incliné de 60 à 74 degrés.

1.1.9. Lorsque le premier PEGL a été largué, Swift 31 assumait le rôle de chef de formation, et Swift 32 se trouvait en position arrière, à trois milles de lui, pointant le laser sur la cible à l’intention de Swift 31. Pour le largage du PGEL de Swift 31, Swift 32 a de nouveau utilisé l’imagerie de la nacelle Sniper pour observer la cible (les conteneurs maritimes) sur un des écrans du poste de pilotage. Swift 32 a informé Swift 31 par radio que le PEGL n’avait pas atteint la cible, mais que son ricochet avait été assez bon.

1.1.10. Après cette passe d’attaque, les deux pilotes ont exécuté la manœuvre de dégagement établie lors de l’exposé. Pour la dernière attaque, les pilotes ont inversé les rôles : Swift 32 a assumé les fonctions du chef de formation tactique et Swift 31 est passé en position arrière, à deux milles de lui, pour pointer le laser sur la cible à l’intention de Swift 32. Ce dernier a effectué la dernière approche de la cible à environ 450 pi AGL sur un cap de 044 degrés magnétiques, et il a informé Swift 31 par radio qu’il avait largué sa munition.

1.1.11. Après avoir fait l’appel radio, alors qu’il volait à une vitesse indiquée d’environ 445 nœuds, Swift 32 a amorcé la manœuvre de dégagement en faisant un roulis incliné d’environ 118 degrés sur la gauche (annexe B, figure 3). La force d’accélération a augmenté jusqu’à environ 5 g, restant ensuite plus ou moins la même après que l’appareil ait atteint une inclinaison d’environ 90 degrés. L’aéronef a d’abord monté de 50 pieds, puis son nez s’est mis à glisser vers l’horizon, puis ensuite sous l’horizon, et l’appareil s’est finalement trouvé dans un angle de piqué de moins 17 degrés, tout en générant un taux de descente élevé.

1.1.12. Après quelques secondes, l’aéronef a commencé à s’incliner de nouveau sur la droite, pour atteindre à peu près 30 degrés d’inclinaison sur la gauche, tout juste avant son impact avec le sol, alors que l’assiette longitudinale avait augmenté pour atteindre approximativement moins 10 degrés. Comme il pilotait en position arrière et qu’il se concentrait sur la désignation laser de la cible sur son écran multifonction (MDI), Swift 31 n’a pas remarqué le virage en descente de Swift 32, mais il a vu une importante explosion dans sa vision périphérique.

1.1.13. Lorsqu’il a réalisé ce qui s’était produit, Swift 31 a survolé le site à deux reprises pour repérer le pilote de Swift 32, et il a lancé un appel mayday par radio. Lors de la deuxième passe, Swift 31 a remarqué un parachute ouvert en périphérie de la zone d’impact principale, et il a communiqué ce renseignement par radio. La formation Odin, une autre formation de deux chasseurs CF18, a entendu l’appel mayday de Swift 31 et transmis le signal de détresse au contrôle de la circulation aérienne et au poste de commandement de Cold Lake. Swift 31 est resté sur place à titre de commandant sur place, jusqu’à ce qu’Odin 21 prenne la relève. Ayant entendu l’appel radio, l’équipage de l’hélicoptère de sauvetage de la base, qui effectuait un vol dans le cadre d’une mission utilitaire au moment de l’accident, est retourné à Cold Lake pour faire le plein en carburant et embarquer un technicien en recherche et sauvetage (Tech SAR). L’hélicoptère s’est ensuite rendu directement sur le site de l’accident pour hélitreuiller le Tech SAR sur place, et ce dernier a confirmé que le pilote avait péri dans l’écrasement.

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1.2. Victimes

1.2.1. Le pilote a été tué sur le coup.

1.3. Dommages à l’aéronef

1.3.1. L’aéronef a été détruit (dommages de catégorie A).

1.4. Dommages indirects

1.4.1. L’aéronef s’est écrasé sur une terre de la Couronne, dans le CLAWR. Du carburant, de l’huile et des fluides hydrauliques se sont déversés dans la zone environnante. En raison de la nature du terrain et de la dispersion des débris, il n’a pas été possible de contenir ce déversement.

1.5. Renseignements sur le personnel

Pilotes – Swift 31 et Swift 32 
PilotesSwift 31Swift 32
Heures totales de vol (aviation militaire) 1022,8 766,2
Heures totales de vol sur type 464,5 451,3

Heures de vol au cours des 30 derniers jours

7,9 16,5

Heures de vol au cours des 90 derniers jours

26,9 48,1
Heures de service le jour de l’événement 3,5 3,5
Nombre d’heures de service au cours des 24 dernières heures 11,5 4,5
Nombre d’heures de service au cours des 48 dernières heures 26,5** 4,5

Nombre d’heures de service au cours des 72 dernières heures

32,0** 4,5
Vérification annuelle des compétences 30 juin 2016 31 mai 2016
Maintien des compétences Valide Valide
Catégorie médicale Valide Valide

 ** Inclut 9,5 heures de repos de repos en attente du service d’alerte

Tableau 1.  Renseignements sur le personnel

1.5.1. Swift 31, chef de la formation, avait effectué sa formation initiale dans la Royal Navy et suivi une instruction sur le Harrier. L’instruction au pilotage des aéronefs Hawk et Harrier de la Royal Navy comprenait de nombreuses missions à basse altitude. La flotte d’aéronefs Harrier a été mise hors service avant qu’il ne puisse piloter cet appareil dans le cadre de missions opérationnelles. Swift 31 s’est ensuite enrôlé dans l’Aviation royale canadienne (ARC), et il a terminé avec succès le cours de pilote de chasseur CF188 au sein du 410e Escadron d’entraînement opérationnel à l’appui tactique en novembre 2013. Il effectuait sa première affectation à titre de pilote de CF188. Il totalisait 1022,8 heures de vol, dont 464,5 heures aux commandes du CF188. Il possédait une qualification de chef d’élément (2 appareils) ainsi que les qualifications et les compétences à jour requises pour exécuter une mission AS.

1.5.2. Le pilote de Swift 32, ailier de la formation, effectuait une première affectation de service opérationnel aérien dans l’ARC. Il avait suivi le cours des pilotes de chasse sur CF188 en juin 2014 et obtenu les meilleurs résultats du groupe. Il a été affecté au 409 Esc A TAC comme pilote opérationnel en juillet 2014. Du 12 août 2015 au 30 septembre 2015, il a été déployé et effectué des missions à l’appui dans le cadre de l’opération Impact. De retour à Cold Lake, en octobre 2015, il a été affecté au 401 Esc A TAC. Il totalisait 766,2 heures de vol, dont 451,3 heures sur le CF188. Swift 32 possédait les qualifications et les compétences à jour requises pour effectuer une mission AS et son dernier vol d’entraînement LLAT enregistré était daté du 12 octobre 2016. Il possédait une qualification de chef d’élément et, compte tenu des capacités dont il avait fait preuve, il commençait une instruction pour devenir un instructeur de pilotage tactique. Il avait également entrepris une instruction de rehaussement  à la catégorie de chef de section (4 appareils).

1.5.3. Swift 31 et Swift 32 possédaient une expérience semblable à bord du CF188, et ils se côtoyaient en dehors du travail. Les deux pilotes possédaient une qualification de chef d’élément, et le rapport d’autorité[5] entre eux, dans les rôles de chef de formation et d’ailier, était assez peu marqué, plus particulièrement si l’on tient compte de l’instruction de rehaussement de catégorie  que Swift 32 avait suivie. Les deux traits caractéristiques d’un rapport d’autorité peu marqué sont une approche plus collaborative dans l’exécution des tâches et une meilleure disposition de la part du subordonné à exprimer les problèmes.

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1.6. Renseignements sur l’aéronef

1.6.1. CF188747 était un chasseur monoplace CF188 (F/A-18A). Il était en parfait état de service lorsqu’il a quitté la 4e Escadre Cold Lake. Il totalisait 5377,6 heures cellule et présentait un indice de prolongement de durée de vie en fatigue total relativement bas de 0,7428 (l’indice maximal possible pour tout aéronef CF188 est de 1,0 avant la fin de vie).

1.6.2. L’examen des dossiers de maintenance de l’aéronef n’a révélé aucune anomalie. L’examen en question comprenait les dossiers électroniques du système de gestion des données et les documents papier rendant compte des inspections périodique (PER). La PER n° 1 avait été effectuée le mois précédent l’accident, et l’aéronef totalisait 47,5 heures de vol depuis cette PER. Le matin de l’accident, l’aéronef a subi une inspection quotidienne ainsi qu’une inspection avant vol, et aucune anomalie n’a été relevée.

1.6.3. Le moteur gauche, portant le numéro de série 376017, totalisait 7750,1 heures de fonctionnement depuis sa mise en service initiale, et il avait fait l’objet d’une inspection périodique en juin 2016. Il totalisait 94,7 heures de fonctionnement depuis cette dernière inspection. Le moteur droit, portant le numéro de série 376023, totalisait 6615,4 heures de fonctionnement, dont 80,5 heures depuis sa dernière inspection périodique en mai 2015.

1.6.4. L’aéronef était configuré pour une mission d’entraînement AS. Le canon M61A1 contenait 400 projectiles factices. L’appareil emportait une nacelle Sniper, fixée sous l’emplanture de l’aile gauche, à la référence 4, un PEGL fixé sous l’aile gauche, à la référence 2, une bombe inerte Mark 83 de 1000 lb fixée sous l’aile droite, à la référence 8, un missile aérien d’exercice captif (CATM-9M) à l’extrémité de l’aile gauche et une nacelle de sous-système d’instrumentation aéroporté (AIS)[6] fixée à l’extrémité de l’aile droite. L’aéronef était également équipé d’un réservoir de carburant externe sous chaque aile et d’un réservoir central. Au moment du décollage, l’aéronef respectait les limites de masse et de centre de gravité longitudinale prescrites, avec une masse estimée au décollage de 46 300 lb et une corde moyenne aérodynamique de l’aile (MAC) de 19 pour cent. Au moment de l’accident, si l’on utilise le taux de combustion de carburant prévu, l’aéronef respectait son enveloppe de masse et de centrage, avec une masse estimée de 38 600 lb et une MAC de 21 pour cent.

Commandes de vol

Généralités

1.6.5. Les renseignements ci-dessous sont extraits des instructions d’exploitation d’aéronef (IEA) s’appliquant au CF18AM/BM Hornet (ECP‑583R2)[7]. Les gouvernes principales comprennent les ailerons et le double gouvernail de direction, ainsi que les volets de bord d’attaque différentiels et collectifs, les volets de bord de fuite différentiels et collectifs et les stabilisateurs monoblocs différentiels et collectifs. Des vérins hydrauliques permettent de régler les gouvernes. Le manche et le palonnier ne reçoivent aucune rétroaction aérodynamique directe. Par conséquent, des boîtiers à ressorts reçoivent des données provenant du calculateur de commandes de vol (FCC) et communiquent au pilote une sensation artificielle des gouvernes au manche et au palonnier. Habituellement, la commande des vérins hydrauliques est générée par les deux FCC (FCC A et FCC B) par l’intermédiaire du système d’alimentation à pleine autorité redondante (CAS). Un lien électrique direct (DEL) remplace automatiquement le CAS. Le DEL est un système numérique, mais il dispose d’un mode analogique comme commande de secours pour les ailerons et le gouvernail de direction.

1.6.6. Le système de contrôle en roulis, utilisée pour entraîner le mouvement de rotation de l’aéronef sur son axe longitudinal, se sert des ailerons, des volets de bord d’attaque (LEF) et de bord de fuite différentiels, du stabilisateur différentiel et du gouvernail de direction pour obtenir le roulis souhaité. La rapidité de réaction des commandes de vol est généralement réduite à vitesse élevée, afin d’éviter le dépassement des limites structurales. Les calculateurs de vol limitent le taux de roulis maximal lorsque l’aéronef transporte des munitions montées sur des mâts d’aile, à l’exception de missiles (ce qui correspond à la configuration de l’aéronef accidenté).

Redondance

1.6.7. La présence de circuits redondants multiples permet de s’assurer qu’une panne isolée des commandes de vol n’a aucun effet et que des pannes multiples n’ont que peu d’effet sur la maîtrise de l’aéronef. La plupart des défaillances des commandes de vol déclenchent l’alerte vocale « FLIGHT CONTROLS, FLIGHT CONTROLS ». Pour ce qui est du fonctionnement des ailerons et du gouvernail de direction, il faut que les quatre circuits hydrauliques aient été coupés avant qu’ils ne s’arrêtent complètement.

1.6.8. En cas de panne du DEL numérique, une fonction mécanique (mode MECH) assure automatiquement la maîtrise en tangage et en roulis par un lien mécanique direct entre le manche et les vérins du stabilisateur monobloc. Le mode MECH contourne les deux FCC, les servocommandes du stabilisateur, les capteurs de force, toutes les données aérodynamiques, toutes les rétroactions de mouvement et le câblage électrique associé. Les sollicitations au manche permettent de commander directement les vérins du stabilisateur.

Défaillances des volets de bord d’attaque

1.6.9. Les FCC de l’aéronef commandent les systèmes LEF droit et gauche indépendamment l’un de l’autre. Chaque aile est équipée d’un volet LEF intérieur qui s’étend de l’articulation de repliage d’aile au fuselage ainsi que d’un volet LEF extérieur qui s’étend de l’articulation de repliage d’aile à un point proche de l’extrémité d’aile. Le système de commande de vol du CF188 est muni d’un certain nombre de dispositifs de surveillance des logiciels et du matériel, notamment d’un système d’essais intégrés qui sont effectués avant le vol et conçus pour détecter une défaillance des volets. Si le système détecte une défaillance, il isole le côté touché et applique un frein pour maintenir le volet à quelques degrés de sa position de panne. L’autre côté continue de fonctionner normalement.

1.6.10. Un registre de la gestion des risques pour la navigabilité (RARM) réservé au système LEF du CF188 a été créé en 2006, afin de traiter une série de pannes du système d’entraînement des LEF. Le RARM a permis d’établir que les risques pour la sécurité des vols respectaient un niveau de sécurité acceptable. Néanmoins, une série de mesures de maintenance préventive a été mise en place pour atténuer le risque que ces pannes se reproduisent. Un examen de la base de données du Système de gestion de l’information liée à la sécurité des vols (SGISV) a révélé que depuis la mise en place du RARM, en octobre 2006, on avait signalé 11 événements (divers types) liés à une défaillance des LEF, mais aucun d’eux ne mentionnait un problème de pilotabilité notoire.

Défaillances de verrouillage aileron en position sortie

1.6.11. En septembre 2009, un pilote de CF188 a eu un problème de roulis non sollicité sur la droite durant une mission d’entraînement AS. Le pilote était aux prises avec des oscillations en roulis et un fort mouvement lacet vers la gauche, mais il a pu maîtriser l’appareil et se poser en toute sécurité. Il s’agit du seul cas connu de ce type de défaillance touchant un CF188.

1.6.12. L’enquête menée à la suite de cet incident a permis de constater que l’aileron gauche s’était verrouillé dans sa position de braquage maximal, et qu’il n’était pas fonctionnel. On a constaté que le verrouillage en braquage maximal était attribuable à une défaillance du transducteur différentiel à variation linéaire (LVDT), qui se trouve dans le vérin de servocommande de l’aileron. En conséquence, l’aileron était resté braqué au maximum.

1.6.13. Deux modes de défaillance connus pouvaient causer une telle panne du LVDT : la rupture d’un écrou pré-chargé ou la défaillance d’un roulement . De mauvaises techniques de maintenance peuvent mener aux deux modes de défaillance. En novembre 2009, un RARM a été créé pour traiter ce problème de navigabilité. Le RARM a permis d’établir qu’il y avait une faible probabilité de panne et que l’indice de risque général correspondait à un niveau de sécurité acceptable. La probabilité que survienne un accident catastrophique découlant du verrouillage d’un aileron dans position de braquage maximal a été évaluée comme extrêmement faible. Cependant, des activités de maintenance ont été mises à jour pour réduire au minimum la probabilité d’une maintenance inappropriée, et une inspection spéciale a été exécutée afin de s’assurer que les LVDT qui étaient en service ne comportaient pas de roulements usés. Aucune défaillance de LVDT visant le CF188 n’a été signalée depuis 2009.

Écrans du poste de pilotage

1.6.14. Les commandes et écrans d’avionique du poste de pilotage incluent l’affichage tête haute (HUD), les écrans MDI gauche et droit, un dispositif de visualisation de la situation horizontale (HSD), un panneau central, les boutons du système HOTAS (mains sur manche et manette) et les instruments de secours.

1.6.15. Le HUD représente l’écran de vol principal qui affiche diverses données relatives au vol, à la navigation et à l’armement, et qui superpose dans le champ de vision du pilote une symbologie collimatée.

1.6.16. Les écrans MDI droit et gauche peuvent afficher les pages de l’indicateur‑directeur d’assiette électronique et du conservateur de cap, ainsi que projeter ces renseignements sur le HUD, en plus de nombreuses autres pages contenant des données tactiques et de soutien. Lors d’une mission tactique, l’imagerie de la nacelle Sniper s’affiche généralement sur le MDI droit ou gauche, selon la préférence du pilote. On ne sait pas sur quel écran Swift 31 avait décidé d’afficher son imagerie de nacelle Sniper.

Nacelle Sniper

1.6.17. La nacelle Sniper peut être utilisée pour la détection et l’identification de cibles, la surveillance optique à infrarouge continue et stabilisée et la désignation d’une cible par laser. La structure de l’aéronef limite le champ de vision vers le haut, mais non vers le bas. Selon la trajectoire de vol connue et le champ de vision de la nacelle Sniper, la cible du PEGL aurait été visible par la nacelle de Swift 32 pendant tout le virage qui a suivi le survol de la cible, en dépit des angles d’inclinaison importants. Toutefois, il n’est cependant pas nécessaire d’avoir un angle d’inclinaison élevé pour maintenir la cible dans le champ de vision de la nacelle.

Système de repérage mixte monté sur casque

1.6.18. Swift 31 et 32 utilisaient le système de repérage mixte monté sur casque (JHMCS). Le JHMCS affiche les paramètres de performance de l’armement et de l’aéronef sur la visualisation de casque (HMD), directement devant les yeux du pilote. Pour limiter les risques de surcharge de données, le pilote peut désencombrer l’écran en programmant les seules données qu’il souhaite visualiser. L’information figurant sur le HMD disparaît automatiquement lorsqu’on regarde dans le HUD et la zone d’occultation du poste de pilotage. On ne sait pas quelles étaient données que Swift 32 avait sélectionnées sur son HMD.

Système d’avertissement et d’alarme d’impact

1.6.19. Le CF188 est équipé d’un système d’avertissement et d’alarme d’impact (TAWS), qui fonctionne comme un dispositif de secours de sécurité. Il est conçu pour avertir le pilote du danger imminent d’un impact sans perte de contrôle (CFIT). L’intégration du TAWS dans les aéronefs a été recommandée à la suite d’une série d’accidents CFIT qui se sont produits au début des années 1990. Il a été posé dans les CF188 entre 2007 et 2009. Le TAWS fait partie intégrante du programme de vol opérationnel de l’aéronef et utilise les paramètres de performance de l’aéronef et des données numériques d’élévation du relief pour détecter et prédire les conditions CFIT possibles. Si le système de carte mobile d’aéronef tactique ne fonctionne pas, l’avertissement d’une situation CFIT imminente est fourni par le dispositif avertisseur de proximité du sol (GPWS). Le TAWS est automatiquement activé pendant la séquence de démarrage. S’il n’est pas fonctionnel ou s’il est dégradé, le pilote en sera informé.

1.6.20. Pendant toutes les phases de vol, le TAWS prédit constamment deux trajectoires de dégagement (oblique ou virage et verticale) pour déterminer si ou quand les trajectoires intercepteront le sol. Des trajectoires obliques (virages) et verticales sont comparées en permanence, et la dernière à intercepter le relief détermine si un signal d’avertissement de dégagement en virage ou vertical doit être initialement émis. Le TAWS a été conçu pour éliminer les fausses alertes et réduire au minimum les avertissements intempestifs.

1.6.21. Cinq messages vocaux sont donnés au pilote pour le guider dans le pilotage de l’aéronef en vue d’éviter un CFIT imminent. Ces messages, qui sont de trois à six décibels plus forts que les autres alertes vocales de l’aéronef, incluent des commandes comme « ROLL RIGHT (LEFT) » (dégagement en virage) ou « PULL UP » (dégagement vertical). Il se peut que des alertes vocales TAWS soient bloquées par des alertes vocales déclenchées antérieurement, car lorsqu’une alerte vocale est activée, elle ne peut pas être interrompue par une alerte vocale de priorité plus élevée. Toutes les alertes vocales retentissent jusqu’à ce qu’elles soient traitées. Les alertes vocales sont déclenchées après qu’un message de dégagement visuel sous forme de grosses flèches se superpose aux données sur le HUD.

1.6.22. Une réaction TAWS exécutée rapidement et de façon conforme offre seulement une marge minimale de dégagement. Les instructions d’exploitation d’aéronef du CF188 stipulent que qu’il faut traiter tous les avertissements du TAWS comme le signalement de conditions d’impact sans perte de contrôle imminent avec le sol. Le pilote doit donc réagir instinctivement et immédiatement aux avertissements TAWS. Le fonctionnement du système TAWS est étudié pendant l’instruction théorique au pilotage du CF188. La partie des IEA réservée aux procédures opérationnelles d’urgence (urgence prioritaire) ne comprend aucune procédure de dégagement TAWS particulière. Aucun scénario d’entraînement sur simulateur du CF188 n’a été programmé pour démontrer tout spécifiquement les avertissements TAWS ou pour s’entraîner à exécuter des dégagements TAWS.

1.6.23. L’étude de la base de données du SGISV a révélé qu’aucune panne du TAWS équipant le CF188 n’a été signalée.

Siège éjectable

1.6.24. Le CF188 est équipé du siège éjectable standard du personnel navigant de la NAVY (NACES/Navy Aircrew Common Ejection Seat), le SJU−17B. Ce siège éjectable comprend un système de séquence électronique entièrement automatisé; il est déclenché par cartouche et propulsé par une fusée d’éjection. La séquence d’éjection est amorcée en tirant sur la poignée d’éjection montée sur la partie avant du baquet de siège, entre les jambes de l’occupant. Une fois la poignée tirée, la verrière s’éjecte immédiatement et une tonalité d’éjection se déclenche pour transmettre un message de Liaison 16[8]. Le siège éjectable commence à quitter de l’aéronef 0,3 seconde plus tard. À la vitesse et à l’altitude de l’aéronef accidenté, le déploiement complet du parachute aurait pris environ 2,3 secondes.

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1.7. Renseignements météorologiques

1.7.1. L’aérodrome de Cold Lake (CYOD) se trouve à 1775 pi ASL d’altitude. Il est situé à 48,6 nm (90 km) au sud-ouest du lieu de l’accident. L’accident a eu lieu à 18 h 03 Z. Les bulletins météorologiques pertinents concernant CYOD étaient les suivants :

SPECI CYOD 281613Z 30004KT 15SM BKN028 M03/M05 A2954 RMK SC5SC1 SLP030 SKY77 T10301054=

METAR CYOD 281700Z 31005KT 15SM BKN018 BKN030 M02/M05 A2955 RMK SC6SC1 SLP036 SKY99 T10201053=

METAR CYOD 281800Z 34005KT 15 SM OVC016 M02/M05 A2957 RMK SC8 SLP040 51020 SKYXX T10191054=

En fonction de l’heure prévue pour l’embarquement des pilotes à bord des aéronefs, tout juste après 17 h 00 Z, le dernier METAR mis à la disposition de l’équipage aurait été le message spécial de 16 h 13 Z. Les conditions météorologiques réelles au départ de Cold Lake étaient des conditions favorables au vol VFR, ce qui signifie un plafond d’au moins 1500 pi AGL et une visibilité d’au moins 3 SM. Les dernières prévisions de CYOD mises à la disposition des pilotes étaient des prévisions modifiées émises à 15 h 29 Z (voir plus bas). Il faut souligner que les TAF visent à signaler les conditions météorologiques seulement dans un rayon de cinq[9] milles marins du centre de l’ensemble des pistes d’un aérodrome donné, et la hauteur des nuages est indiquée en altitude AGL. Les TAF de CYOD de 15 h 29 Z indiquaient que les conditions au moment du départ des aéronefs seraient légèrement inférieures aux exigences VFR minimales, avec un plafond de 1200 pi AGL accompagné de fluctuations temporaires (moins d’une heure) vers des conditions VFR, puis la couche de 1200 pi deviendrait éparse et le plafond nuageux atteindrait 2500 pi AGL.

TAF CYOD 281730Z 2818/2918 32008KT P6SM BKN015 BKN030 TEMPO 2818/2906 SCT015 BKN030

TAF AMD CYOD 281529Z 2815/2912 30008KT P6SM BKN012 OVC025 TEMPO 2815/2824 SCT012 BKN025 FM290000 32005KT P6SM OVC012 TEMPO 2900/2912 SCT012 RMK NXT FCST BY 281800Z=

TAF CYOD 281430Z 2815/2912 30008KT P6SM FEW008 OVC020 TEMPO 2815/2816 2SM -FZDZ BR OVC008 FM281600 32008KT P6SM OVC012 TEMPO 2816/2824 SCT012 OVC025 FM290000 32005KT P6SM OVC012 TEMPO 2900/2912 SCT012 RMK NXT FCST BY 281800Z

1.7.2.  Une station météorologique automatique (sans personnel) se trouve dans le polygone de tir Jimmy Lake (CWHN), à une élévation de 2090 pi ASL. Cette station est située à 25 nm (46 km) à l’ouest du lieu de l’accident. Le dernier bulletin météorologique de CWHN mis à la disposition des pilotes avant leur vol était le rapport spécial (SPECI) de 16 h 37 Z. Les conditions météorologiques en vigueur à CWHN avant et au moment de l’accident étaient les suivantes :

SPECI CWHN 281606Z AUTO 32005KT 9SM OVC024 M03/M05 A2950

SPECI CWHN 281637Z AUTO 30004KT 250V340 9SM BKN010 OVC024 M03/M05 A2950

METAR CWHN 281700Z AUTO 30005KT 250V350 9SM FEW011 BKN024 M03/M05 A2951 RMK SLP026 51020 T10311053=

SPECI CWHN 281710Z AUTO 29006KT 260V320 9SM BKN012 OVC024 M03/M05 A2952 RMK T10291055=

METAR CWHN 281800Z AUTO 30006KT 260V340 9SM OVC012 M03/M06 A2953 RMK SLP034 52019 T10321059=

1.7.3. Le 28 novembre 2016, la GFA la plus récente pour la région des Prairies (GFACN32), qui avait été mise à la disposition des pilotes avant leur vol, a été diffusée à 5 h 33 Z et était toujours en vigueur à 18 h 00 Z (11 h 00 L) le même jour. La GFA pour la zone d’opérations prévue indiquait un plafond couvert entre 4000 et 5000 pi ASL avec une visibilité d’au moins six milles terrestres sous les nuages. Elle prévoyait également des zones nuageuses étendues (plus de 50 pour cent de la zone de couverture) entre 400 et 1200 pi AGL et une visibilité localement réduite à deux milles terrestres dans des précipitations et de la bruine verglaçantes.

Nota : La couche nuageuse entre 4000 et 5000 pi ASL correspondrait à un plafond d’environ 2000 à 3000 AGL si l’élévation moyenne du sol est d’environ 2000 pi ASL.

1.7.4 Swift 32 a communiqué par radio avec Swift 31 pour lui signaler que la base des nuages se situait entre 800 pi et 900 pi AGL. L’examen des enregistrements HUD de Swift 31 a indiqué qu’une bonne visibilité prévalait sous la couche nuageuse. Swift 31 avait signalé que les conditions météorologiques à l’est de la zone des cibles étaient considérablement plus mauvaises.

1.8.  Aides à la navigation

1.8.1. Les deux aéronefs assuraient leur navigation au moyen d’un module intégrant le système de navigation inertielle au système mondial de localisation. Aucune anomalie n’a été signalée.

1.9. Communications

1.9.1. Le vol Swift a effectué ses communications avec deux radios VHF/UHF et un canal vocal du réseau de Liaison 16. Compte tenu du vol à basse altitude de l’aéronef et de la distance entre la zone des cibles et l’aérodrome, aucune communication bilatérale directe avec l’aérodrome de Cold Lake n’était possible.

1.9.2. La surveillance du site de l’écrasement et la transmission des renseignements ont été assurées par une combinaison de communications par satellite de l’aéronef et radio VHF/FM, VHF/AM et UHF, relayées par l’aéronef de couverture à la tour de CYOD et au poste de commandement de la 4e Escadre, selon le cas.

1.10. Renseignements sur l’aérodrome

Sans objet.

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1.11. Enregistreurs de bord

1.11.1. Le CF188 n’est pas équipé d’un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage ni d’un enregistreur de données de vol résistants à l’impact. Les forces d’impact ont été telles que la plupart des dispositifs d’enregistrement ou de mémoire ne résistant pas aux impacts ont été détruits ou n’ont jamais été retrouvés.

1.11.2. Le CF188 est également équipé de calculateurs de mission ne résistant pas à l’impact, dont la mémoire non volatile peut enregistrer jusqu’à 45 secondes de données de vol. Le calculateur de mission 2 a été récupéré sur le site de l’écrasement, mais il a été lourdement endommagé. Il a été envoyé au Centre de dépouillement des enregistreurs de vol du Conseil national de recherches du Canada pour être analysé. Aucune donnée de vol n’a pu être extraite du calculateur, en raison des lourds dommages qu’il avait subis. Le calculateur de mission 1 n’a pas été retrouvé.

Module de mémoire amovible (RMM)

1.11.3. Le CF188 est doté d’un système numérique d’enregistrement vidéo du poste de pilotage (D-CVRS) conçu pour enregistrer simultanément jusqu’à trois écrans d’affichage, dont l’affichage HUD, JHMCS et/ou trois écrans multifonction, et la bande sonore. Le D-CVRS fonctionnait au moment de l’accident. Les données du DVRS sont archivées sur un module de mémoire amovible (RMM). Le RMM de CF188747 a été récupéré sur le site de l’écrasement, mais il a subi des dommages importants causés par l’impact (annexe B, figure 8). Le RMM a été envoyé au Centre de dépouillement des enregistreurs de vol du Conseil national de recherches du Canada aux fins d’analyse. Toutefois, l’ampleur des dommages causés aux différentes puces électroniques a empêché toute récupération de données, et aucune des données de vol ni de la bande sonore n’a pu être extraite.

1.11.4. Le RMM de Swift 31 a été examiné. Il n’a pas saisi la séquence de l’accident ni fourni aucun renseignement utile à l’enquête, sauf certains échanges entre les deux aéronefs et une confirmation que la visibilité sous la couche nuageuse était bonne.

ACMI

1.11.5. La trajectoire de vol de l’aéronef accidenté a été enregistrée au moyen de l’instrumentation de suivi de la manœuvre de combat aérien (ACMI). Le terminal embarqué ACMI du CF188, la nacelle AIS, a été posé à l’extrémité de l’aile droite de l’aéronef. La nacelle détermine en continu et en autonomie ses propres renseignements concernant le temps, l’espace et sa position, notamment sa position, sa vitesse, son altitude et son assiette, au moyen d’un système de positionnement à couverture mondiale (GPS) et des données d’inertie. Les données de vitesse indiquée et d’angle d’attaque sont fournies par un système anémobarométrique situé à l’avant de la nacelle AIS. D’autres données ACMI sont dérivées ou calculées, mais elles ne reposent pas sur des données provenant directement des systèmes de l’aéronef. Toutes les données sont enregistrées sur une cartouche de données située dans une fente dans la partie arrière de la nacelle AIS. La fréquence de collecte des données de bord de la nacelle AIS est de 10 Hertz, mais la transmission externe en temps réel de ces données est limitée à 1 Hertz (une fois par seconde). Par conséquent, certaines données pertinentes peuvent ne pas être saisies en raison du taux de collecte relativement lent. Les signaux ACMI sont reçus par une tour de communication située dans le CLAWR, puis transmis à l’installation CUBIC de Cold Lake (base d’attache) qui les archive. La nacelle AIS embarquée et ses données n’ont pas été récupérées sur le site de l’écrasement; par conséquent, seules les données de 1 Hertz ont pu être analysées.

1.11.6. Dans le cadre de la lecture des données ACMI, les données sont automatiquement lissées (interpolées) afin de combler l’écart entre les points de données. Par conséquent, l’exactitude de l’information entre les points de données est une approximation. Ainsi, même si l’information s’avère utile pour générer une image générale des performances et du vol de l’aéronef, il peut y avoir certaines erreurs limitées quant à la précision des données. Malgré ces limites, les spécialistes techniques ont estimé que, dans l’ensemble, les données étaient assez fidèles pour être utiles. Pour affiner les données et améliorer l’exactitude des paramètres du vol, les données ACMI ont ensuite été comparées aux sorties générées par un simulateur technique haute‑fidélité du CF188 et, si nécessaire, les paramètres et les données de la trajectoire de vol ont été ajustés.

1.11.7. Les données AIS de 1 Hertz ont servi à examiner le vol de Swift 32, notamment l’angle d’inclinaison, l’angle de la trajectoire de vol, l’angle d’attaque, le cap, l’altitude, la vitesse indiquée et l’accélération g. Les données ACMI de la passe de largage du Mark 83 (arme larguée avant la passe de l’accident) ont révélé que, après avoir largué la bombe à environ 500 pi AGL, Swift 32 a exécuté un léger cabré puis une forte inclinaison sur la droite (73 degrés) pendant environ 3 secondes, avant de poursuivre en inversant le roulis et en s’inclinant fortement sur la gauche (94 degrés) pendant environ 4 secondes. Ensuite, Swift 32 a inversé le virage pour revenir sur la droite et exécuté la manœuvre de dégagement prévoyant une inclinaison de 60 à 74 degrés avec une accélération de 2,6 et 4,3 g. La perte d’altitude totale pendant cette manœuvre a été d’environ 225 pi, et l’altitude la plus basse enregistrée a été de 2360 pi MSL (270 pi AGL).

1.11.8. Lors de la passe de l’accident, les données ACMI ajustées ont montré que, après le largage du PEGL, Swift 32 a amorcé un virage sur la gauche à environ 420 pi AGL, à une vitesse de 445 KIAS, et effectué un mouvement de roulis sur la gauche selon un taux moyen d’environ 35 degrés par seconde jusqu’à environ 80 degrés d’inclinaison. À ce point, le taux d’inclinaison a chuté à environ 9 degrés par seconde jusqu’à ce que l’angle d’inclinaison maximal de 118 degrés sur la gauche soit atteint. À cette valeur de 118 degrés d’inclinaison (voir annexe B, figure 3) et environ 1,5 seconde avant l’impact, l’aéronef a effectué un mouvement de roulis sur la droite à un taux d’au moins 45 degrés par seconde, pour atteindre à peu près 30 degrés d’inclinaison sur la gauche tout juste avant l’impact. L’aéronef a fait une légère montée en début de virage pour atteindre un sommet de 470 pi AGL trois secondes plus tard, puis il s’est mis à descendre rapidement. En l’espace de quelques secondes, l’assiette est passée d’un cabré initial de 5 à 10 degrés à un piqué d’environ 17 degrés, puis elle s’est établie dans un piqué de 10 degrés tout juste avant l’impact. Le facteur d’accélération est resté d’environ 1,5 g jusqu’à ce que l’inclinaison atteigne 80 degrés, puis il a augmenté rapidement jusqu’à environ 5 g, pour ensuite varier entre 4,5 g et 5 g pour le reste du vol. Le simulateur technique a révélé que le pilote devait tirer le manche presqu’à fond, avec une force de 33 lb, pour obtenir une telle accélération. Par contre, la force nécessaire à la sollicitation latérale sur le manche était relativement faible, c’est-à-dire de 5 à 10 lb. Il s’est écoulé 7 secondes environ entre le début du virage et l’impact avec le sol.

Radar terminal

1.11.9. Le départ du vol Swift 31 à destination de la zone du polygone a été capturé sur le radar terminal de Cold Lake. La transmission du transpondeur en mode C (altitude) de Swift 31 a montré son aéronef à 1800 pi ASL immédiatement après le décollage (ce qui correspond à l’altitude de la piste) suivi d’une montée initiale à 2700 pi ASL (800 à 900 pi AGL) et d’un virage vers le nord-ouest pour contourner Cold Lake (annexe B, figure 1). Une fois au nord du lac, la transmission en mode C de Swift 31 a indiqué une descente à 2600 pi (600 pi AGL). Le transpondeur indiquait toujours une altitude de 2600 pi ASL lors de la perte du suivi radar, à environ 28 nm au nord-est de l’aérodrome, qui est attribuable aux limites de portée optique du radar associées à l’altitude en fonction de la distance. Le transpondeur de Swift 32, en tant qu’ailier, ne transmettait pas; aucune donnée radar n’a donc été reçue de son aéronef.

1.12. Renseignements sur l’épave et sur l’impact

1.12.1. L’aéronef a heurté le sol à 11 h 03 L aux coordonnées N54 55.54 W109 13.32, et l’élévation du relief à cet endroit était de 2132 pi ASL. Le relief recouvert de fondrières était légèrement boisé et plutôt plat.

1.12.2. En fonction des données ACMI corrigées, des marques d’impact sur les arbres et des sillons au sol, l’aéronef a heurté le sol selon un tracé d’environ 300 degrés M à une vitesse indiquée de plus de 440 nœuds, aile gauche basse, et selon un angle de trajectoire de vol compris entre moins 10 et moins 15 degrés. Le cratère laissé par l’impact était initialement formé de deux dépressions distinctes, mais celles-ci se sont rapidement remplies d’eau pour ne constituer qu’une seule dépression oblongue de 50 pi de largeur sur 100 pi de longueur qui a ensuite gelé en surface; sa profondeur n’est pas connue.

1.12.3. L’aéronef s’est fragmenté en petits morceaux, mais aussi quelques larges pièces dont l’aile droite, les deux dérives et des parties des moteurs (voir annexe B, figures 5, 6, 7). Le sillon principal laissé par l’épave était orienté vers le nord‑nord‑ouest. Les débris étaient répartis en V à partir du point d’impact initial, dont la plus grande concentration longeait le centre du sillon, tandis que les éléments les plus lourds se trouvaient dans le prolongement du sillon. La plus grande partie des débris était dispersée sur une surface d’environ 2500 pi de longueur sur 1000 pi de largeur (annexe B, figure 4). Aucun signe d’impact d’oiseau n’a été relevé sur le pare-brise. Aucun incendie soutenu n’a suivi l’écrasement, et la plupart du carburant a brûlé lors de l’explosion initiale, au moment de l’impact.

1.13. Renseignements médicaux

1.13.1. Les forces de l’impact ont tué le pilote sur le coup.

1.13.2. Le médecin de l’air de la Direction de la sécurité des vols et le médecin de l’air de la 4e Escadre ont assisté à l’autopsie qui s’est déroulée à l’hôpital de Saskatoon. L’autopsie, l’examen du dossier médical du pilote décédé et des entrevues avec ses proches n’ont révélé aucun aspect médical pertinent qui aurait contribué à l’accident. Une fatigue potentielle a également été évaluée, mais elle a été jugée comme n’étant pas un facteur contributif à l’accident. Des échantillons de tissus ont été prélevés et envoyés au laboratoire du Federal Aviation Administration Civil Aerospace Medical Institute à des fins d’analyses toxicologiques. L’analyse toxicologique des échantillons provenant du pilote décédé et du chef de la formation a confirmé l’absence de toute substance pouvant présenter une menace pour l’aviation.

1.13.3. Le profil d’accélération (temps par rapport à la force g) subi par Swift 32, tel qu’établi en fonction des données ACMI, a été évalué par un physiologiste du Centre de recherches de Toronto, Recherche et développement pour la défense Canada, possédant une vaste expérience dans le domaine de la physiologie liée aux accélérations g. L’examen des études publiées, des connaissances acquises et des données historiques sur l’entraînement en centrifugeuse de l’ARC indique que, en général, un déséquilibre entre une force g élevée et une protection anti-g devrait durer au moins quatre secondes pour qu’une perte de vision ou de conscience induite par l’accélération éventuelle se produise. Swift 32 a seulement subi une accélération modérée pendant une période de quatre secondes. Le physiologiste s’est appuyé sur ces données pour conclure qu’il est peu probable que le pilote ait subi une perte de conscience induite par la force g et qu’il est également peu probable, selon l’ampleur de la manœuvre anti-g exécutée, qu’une perte de vision importante induite par la force g soit survenue.

1.14. Incendie, dispositifs pyrotechniques et munitions

1.14.1. Même si Swift 31 a signalé la présence d’une boule de feu, aucune preuve n’a été relevée au sol pour établir qu’un grave incendie a suivi l’écrasement.

1.14.2. L’aéronef ne transportait aucune munition explosive. Il était néanmoins équipé de plusieurs dispositifs explosifs servant au système d’évacuation à siège éjectable ainsi que de cartouches explosives conçues pour la séparation des râteliers et des munitions d’exercice, en plus des cartouches prévues pour déclencher les extincteurs moteur. Certains de ces dispositifs n’ont pas été retrouvés.

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1.15. Questions relatives à la survie

1.15.1. Personne n’aurait pu survivre à l’impact.

1.15.2. La preuve matérielle indique que le siège éjectable était bien configuré en vue de fonctionner comme il le devait. La poignée du siège éjectable a été retrouvée à la position « ARMED »; les goupilles de sécurité du siège étaient toujours rangées dans le sac pour casque du pilote, et la verrière était sur l’aéronef au moment de l’impact. Aucune tonalité d’éjection n’a été entendue à la radio et aucun symbole d’éjection n’a été généré sur le réseau de Liaison 16. Collectivement, ces évidences indiquent qu’aucune éjection n’a été amorcée.

1.15.3. Compte tenu des capacités connues du système d’abandon ainsi que de la vitesse, de l’angle d’inclinaison et de la trajectoire de vol de l’aéronef, la probabilité d’une éjection offrant une chance de survie était négligeable après que le nez de l’aéronef a piqué sous l’horizon et que l’aéronef a commencé à descendre alors qu’il était établi en inclinaison excessive.

1.15.4. Le parachute est sorti du logement du siège éjectable pendant la séquence de désintégration de l’aéronef, et il s’est ensuite accroché dans quelques arbres qui se trouvaient sur le site de l’écrasement, laissant croire, d’une vue aérienne, qu’il avait été déployé (voir annexe B, figure 9).

Radiobalise d’urgence

1.15.5. Le CF188 émet une tonalité d’éjection lorsqu’une séquence d’éjection est amorcée. Aucune tonalité d’éjection n’a été reçue en provenance de l’aéronef accidenté, et aucun symbole n’a été remarqué par les autres aéronefs sur le réseau de Liaison 16.

Équipement de survie d’aviation

1.15.6. Swift 32 portait un casque avec JHMCS, un masque à oxygène pour vol à haute altitude des FC (HALP/CF), un gilet de sauvetage MSV980, un harnais de torse PCU-56, une combinaison anti-g MSF830, un blouson de vol d’hiver, une combinaison de vol réglementaire, des bottes d’aviation non réglementaires et une double épaisseur de vêtements dont des sous-vêtements thermiques longs et des gants de vol avec une doublure.

1.15.7. Swift 32 portait sa combinaison anti-g G2, qui est généralement ajustée afin d’être portée avec sa combinaison d’immersion. Les dossiers montrent que cet équipement lui avait été remis en octobre 2014. Les dommages causés à la combinaison anti-g ne permettent pas de formuler des conclusions sur l’ajustement de la combinaison.

Intervention d’urgence

1.15.8. Swift 31 a procédé à une recherche initiale tandis que les aéronefs d’une deuxième formation de CF188 évoluant dans le même secteur (indicatifs d’appel Odin 21 et Odin 22) assuraient un couvert aérien. À 11 h 06 L, Odin 21 a relayé à la tour de Cold Lake l’avis d’accident initial fourni par Swift 31, puis sa confirmation de l’écrasement à 11 h 07 L. L’hélicoptère de sauvetage de la base de Cold Lake, déjà en vol pour une mission utilitaire, a entendu les échanges radio concernant l’accident et s’est vu confier par la tour, à 11 h 10 L, la mission de se rendre sur le lieu de l’écrasement. Avant de pouvoir se rendre sur le lieu de l’accident, l’hélicoptère devait retourner à CYOD pour se ravitailler et embarquer le reste de l’équipage de recherche et de sauvetage (SAR). L’hélicoptère de sauvetage de la base à décoller à destination du site de l’écrasement à 11 h 43 L. Il est arrivé sur place à 12 h 07 L. Odin 21, qui survolait le lieu de l’accident, a guidé l’approche de l’hélicoptère. L’équipage de l’hélicoptère de sauvetage n’a reçu aucun signal de détresse électronique. Le Tech SAR a été hélitreuillé sur le site pour rechercher le pilote.

1.15.9. Une équipe SAR terrestre a également tenté de se rendre sur le lieu de l’accident, mais elle a dû rebrousser chemin, car la voie était impraticable. Le délai d’intervention de l’équipe SAR était conforme au délai prescrit, mais il n’a eu aucune incidence sur les chances de survie du pilote.

1.16. Essais et recherches

Essais sur simulateur CF188

1.16.1. Un pilote de CF188 expérimenté a effectué plusieurs attaques et manœuvres de dégagement dans un simulateur avancé d’entraînement à distance pour le combat en utilisant la même configuration d’aéronef et le même devis de masse et centrage que CF188747. Le simulateur est utilisé pour l’instruction des pilotes, et la fidélité est telle que ses performances ne reproduisent pas exactement celles d’un vrai CF188. Même si ces limites sont connues, la simulation visait à reproduire le plus précisément possible les paramètres de données de vol ACMI de Swift 32 pendant sa dernière passe de pratique. Ces essais ont permis de démontrer que tout retard à exécuter la manœuvre de redressement, avec effort maximal, de l’appareil établi dans un angle d’inclinaison de 118 degrés et un piqué de 18 degrés empêchait tout redressement avant l’impact au sol. Un avertissement sonore « ROLL RIGHT » du TAWS a été entendu de 1 à 2 secondes avant l’impact.

Essais du TAWS

1.16.2. Les données techniques ACMI de CF188747 ont été acheminées au poste d’essai haute‑fidélité du système CF188 pour déterminer à quel moment le TAWS aurait envoyé des signaux à Swift 32 pendant la manœuvre qui a mené à l’accident. Mis à part l’aéronef réel, le poste d’essai fournit une représentation des plus exactes des performances de vol qu’offre le CF188 ainsi qu’une représentation des plus précises des signaux du TAWS.

1.16.3. Le profil de vol, établi au moyen des données ACMI de CF188747, a été exécuté par un pilote de CF188 et un spécialiste des opérations de CAE Inc. (un ancien pilote de CF188). Malgré une connaissance approfondie de la situation, ces pilotes n’ont pas été en mesure de redresser l’aéronef à tout coup, à l’aide des avertissements TAWS fournis. Si le pilote tardait à réagir ou si une technique moins que parfaite était utilisée (au cours de laquelle le facteur de charge n’était pas réduit pendant le mouvement de roulis pour remettre les ailes à l’horizontale), la tentative de redressement échouait habituellement.

1.16.4. L’ajout des signaux mesurés du TAWS aux données de référence de l’ACMI a permis de calculer les paramètres de vol de l’aéronef à certains moments importants. Ces paramètres ont permis de déterminer que :

  • Swift 32 aurait dû recevoir des signaux d’avertissement visuels et sonores du TAWS peu avant l’interception prévue du sol. On a également pu établir que les signaux d’avertissement visuels et sonores du GPWS de secours auraient offert au pilote une période d’avertissement semblable.
  • Au moment de l’avertissement TAWS du HUD, les paramètres de l’aéronef étaient les suivants : 365 pi AGL, 5,3 g, 113 degrés d’inclinaison sur la gauche et angle de trajectoire de vol (FPA) de moins 14,5 degrés.
  • La manœuvre de redressement a été amorcée 1,30 seconde avant l’impact. À des fins d’essais, le point de redressement présumé est considéré comme étant le point auquel l’angle d’inclinaison commence à diminuer et auquel l’assiette commence à augmenter. Les paramètres de l’aéronef étaient les suivants : 302 pi AGL, 4,4 g, 118 degrés d’inclinaison sur la gauche et un FPA de moins 19,5 degrés.
  • Au moment de l’impact, les paramètres de l’aéronef étaient les suivants : 4,5 g, 57 degrés d’inclinaison sur la gauche et un FPA de moins 13,2 degrés.

Analyse de la défaillance des commandes de vol par simulateur

1.16.5. La Direction – Navigabilité aérienne et soutien technique a mandaté L3 Technologies pour examiner à l’aide d’un simulateur de CF188 technique haute‑fidélité les performances nominales de l’aéronef et évaluer les performances de l’aéronef dans divers scénarios de défaillance des commandes de vol. Les défaillances en question comprenaient : un aileron s’étant détaché de l’aéronef, un aileron s’étant coincé en position de roulis commandé sur la gauche, un aileron s’étant braqué à fond et une panne de volets de bord d’attaque. Dans tous les cas, les performances et la trajectoire de vol résultante de l’aéronef ne correspondaient pas aux données ACMI corrigées, même lorsque le pilote ne faisait aucune sollicitation pour contrer les effets aérodynamiques indésirables.

1.17. Renseignements sur l’organisation et la gestion

1.17.1. Le programme de vol quotidien du 401 Esc A TAC est établi dans le cadre de réunions de coordination entre l’officier d’armes et de tactique de l’escadron (O AT Esc), l’officier des opérations de l’escadron (O Ops Esc) et l’officier de maintenance. La disponibilité des aéronefs, l’attribution des tâches à l’interne et à l’extérieur, le plan d’instruction à courte et à longue distances ainsi que les besoins d’entraînement connexes ou de maintien des compétences des pilotes sont pris en compte. Le calendrier établi ne donne pas de précisions sur la mission comme telle. Il définit plutôt s’il s’agit d’une mission air-air ou AS, et précise la configuration de l’aéronef et la charge d’armement. Le calendrier comprenant le vol en question a été produit à la fin de la journée de travail, le vendredi 25 novembre 2016, en prévision des missions à exécuter le lundi 28 novembre 2016. Le calendrier a pris en compte les conditions météorologiques prévues fournies par le Centre météorologique interarmées.

1.17.2. Swift 31 et Swift 32 ont pris connaissance du programme de vol et établi les détails de leur mission en tenant compte de la validité de leurs compétences et de leurs qualifications, du relèvement de qualifications au sein de l’escadron et des déploiements à venir. Le chef d’une formation peut prévoir une mission de remplacement pour éviter de perdre une occasion d’entraînement qui découlerait d’un changement des conditions météorologiques, de la configuration d’un aéronef ou de la disponibilité opérationnelle de l’aéronef. Les règles d’entraînement s’appliquant à la mission de remplacement doivent faire l’objet d’un exposé. Les chefs de formation sont tenus de planifier et d’exécuter leur mission conformément à l’ensemble des consignes et règlements pertinents.

1.17.3. Tous les escadrons utilisant le CF188 se servent du logiciel FlightPro pour gérer par voie électronique tous les aspects du maintien des compétences des équipages ainsi que du pouvoir d’autorisation et d’acceptation relatif à l’aéronef, avant le lancement d’une mission. L’Officier de service – Opérations (OS Op) ajoute sa signature électronique dans FlightPro pour indiquer que l’autorisation de mission est accordée, et les pilotes de CF188 ajoutent leur signature électronique pour indiquer qu’ils acceptent leur mission.

1.17.4. Le vol en question figurait sur le calendrier ce jour-là, et il était dûment autorisé par l’OS Op. Il n’y a eu aucun échange entre l’OS Op et les pilotes du vol de la formation Swift à propos des détails de la mission prévue, et un tel échange n’est pas prescrit. Conformément aux consignes de vol de l’escadron, l’OS Op a confirmé que les pilotes avaient pris connaissance des conditions météorologiques à l’aérodrome Cold Lake et au CLAWR (TAF, METAR/GFA), des Avis aux aviateurs, des numéros d’aéronef et des charges (une bombe inerte Mk83 et un PEGL par aéronef), et que les compétences et qualifications de Swift 31 et Swift 32 figurant dans FlightPro étaient valides pour cette mission.

Contraintes liées à l’utilisation des armes

1.17.5. Les pilotes de la formation Swift savaient que les deux aéronefs CF188 qu’ils utilisaient devaient servir à une autre mission suivant immédiatement la leur, et qu’ils devaient alors procéder au changement d’équipage sans couper les moteurs. La mission suivante était considérée comme importante car le pilote concerné devait exécuter une mission de relèvement de niveau pour laquelle une coordination préalable exhaustive avait été nécessaire puisque des organismes externes, comme les services du renseignement, un appui aérien contractuel, le 42e Escadron de radar et le personnel chargé de l’ACMI, participaient à la mission. Les deux pilotes du vol Swift savaient que leurs armes devaient être larguées pendant la mission et que, si elles ne l’étaient pas, elles devraient être déchargées après l’atterrissage, puisqu’un appareil transportant des armes ne peut pas être avitaillé moteur en marche et que les consignes interdisent à un aéronef d’effectuer une mission air-air s’il transporte des munitions air-sol. Le déchargement des armes prendrait un certain temps et risquait de retarder la mission suivante ou même d’entraîner son annulation. Par conséquent, avant le départ de Swift 31 et 32, un membre du personnel des opérations de l’escadron avait demandé aux pilotes de ne pas revenir à la base avec des armes.

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1.18. Renseignements supplémentaires

1.18.1. Conformément aux FFTR, les commandants de mission ou les chefs de formation doivent déterminer et présenter les divers éléments des règles d’instruction qui sont pertinents à leur mission. En plus des exigences météorologiques minimales, les éléments d’un exposé de mission AS comprennent les altitudes de dégagement minimales d’un largage AS afin d’assurer à la fois une altitude sécuritaire au-dessus du sol et l’évitement des fragments d’armes réelles ou simulées. Dans le cas de missions AS exécutées sous 5000 pi AGL (l’altitude de transition), d’autres éléments s’ajoutent à l’exposé, comme la primauté de la trajectoire de vol et de la marge de franchissement du relief ainsi que les réglages du dispositif avertisseur de proximité du sol et du radioaltimètre et les réactions à ceux-ci.

Vol à basse altitude

1.18.2. L’altitude choisie par les pilotes pour larguer leurs armes était basée sur la nécessité d’atténuer le plus possible le risque d’endommager les aéronefs par la fragmentation des armes. Cette altitude n’aurait pas laissé suffisamment de temps pour l’amorçage de l’arme avant l’impact. Pour diverses raisons, ces armes seraient habituellement larguées à des altitudes plus élevées.

1.18.3. Les FFTR en vigueur au moment de l’accident précisaient que l’altitude minimale en route ou le plancher (si la zone le permettait) était de 1000 pi AGL, ou de 250 pi AGL s’il fallait procéder à une démonstration de force. Aucune altitude minimale particulière n’était mentionnée pour le largage d’armes, mais les FFTR précisaient que, pour les missions AS, l’exposé devait inclure l’information suivante : les altitudes de dégagement minimales pour un largage AS doivent garantir l’évitement des fragments des armes réelles/simulées et un franchissement du relief sécuritaire. Les FFTR ne précisaient pas que le largage des armes était limité à une altitude de 1000 pi AGL ou plus.

1.18.4. Les Consignes de vol de la Défense nationale[10] précisent qu’un aéronef à voilure fixe ne doit pas voler à moins de 1000 pi AGL, sauf en approche, au décollage ou à l’atterrissage. Le vol à basse altitude est autorisé dans les zones de vol à basse altitude prescrites (p. ex. pour l’entraînement à la LLAT) ou pour suivre des routes de vol de navigation à basse altitude tout particulièrement prescrites.

1.18.5. Le pilotage et l’entraînement au pilotage à basse altitude à bord du CF188 a pris fin de manière définitive (sauf pour la LLAT), après la certification de l’appareil pour l’utilisation de munitions à guidage de précision en 1997. La sécurité n’était pas en jeu dans l’annulation de presque tous les vols à basse altitude, cette décision découlait plutôt du fait que les armes à guidage de précision étaient conçues pour être larguées d’une altitude plus élevée et que le vol à basse altitude était un facteur contributif important à la fatigue structurale de l’aéronef. Le fait de réduire au minimum les vols à basse altitude permettrait de prolonger la durée de vie en fatigue des CF188. Vers l’année 2000, la 1 DAC publiait une directive indiquant aux unités exploitant les CF188 de cesser leurs opérations à basse altitude. Les responsables de l’enquête n’ont pas pu obtenir une copie du message en question.

1.18.6. Des entrevues menées auprès de divers pilotes de CF188 de la 4e Escadre ont révélé que certains pilotes ne savaient pas (avant l’accident) que le largage d’armes à des altitudes inférieures à 1000 pi n’était pas autorisé, et que certains d’entre eux avaient effectué des profils de mission semblables à celui de l’aéronef accidenté au cours des dernières années. De manière générale, ils ont agi ainsi en croyant qu’ils auraient éventuellement à satisfaire une telle exigence tactique à basse altitude. Par contre, il était clair pour d’autres pilotes que ce type de pilotage était interdit. Compte tenu du petit nombre de candidats interrogés, il n’a pas été possible de tirer des conclusions quant à l’étendue de la pratique du largage d’armes à moins de 1000 pi d’altitude, mais cette pratique a été appliquée dans le cadre de missions d’entraînement autres que celle de l’aéronef accidenté.

Conditions météorologiques minimales

1.18.7.  Dans le cas des vols VFR d’aéronefs à voilure fixe, les Consignes de vol de la Défense nationale précisent que le plafond nuageux doit se trouver au moins à 1500 pi AGL, et que la visibilité doit être de trois milles ou plus. La distance verticale minimale des nuages à respecter est de 500 pi. Aux fins de planification des vols, le plafond prévu doit être d’au moins 1000 pi AGL, si les aéronefs autorisés à voler à moins de 1000 pi AGL et qu’un espacement vertical de 500 pi est prévu (entre l’aéronef et la base des nuages). Les FFTR précisaient que, pour les missions AS sans adversaires, les conditions météorologiques minimales étaient un plafond nuageux de 1500 pi AGL et une visibilité en vol de 3 nm, avec un espacement vertical de 500 pi et un espacement horizontal de 1 nm par rapport aux nuages.

Familiarisation au vol à basse altitude

Principes

1.18.8. Les pilotes de CF188 suivent une instruction spéciale appelée LLAT, afin de leur enseigner des techniques de pilotage à basse altitude (c’est-à-dire inférieure à 1000 pi AGL) sécuritaires et efficaces. L’instruction comprend des séances d’information, des séances sur simulateur ainsi que des vols en double commande et solo. Des exigences de maintien des compétences spécifiques doivent être satisfaites pour confirmer la maîtrise nécessaire aux vols à basse altitude. L’expérience et les pertes antérieures d’équipage ont démontré que l’un des aspects les plus dangereux du vol à basse altitude est une descente inopinée au cours d’un virage.

1.18.9. Les virages à basse altitude ne sont pas forcément dangereux, mais la proximité du sol et les vitesses élevées en cause supposent que la moindre erreur doit être corrigée immédiatement. Par exemple, si un aéronef volant à 450 nœuds et à 500 pi AGL s’établit dans un FPA en piqué de 10 degrés pour quelque raison que ce soit, cet angle de vol générera un taux de descente de 134 pieds par seconde et entraînera un impact avec le sol en un peu moins de 4 secondes, si rien n’est fait pour corriger le vecteur descendant.

1.18.10. La technique recommandée pour exécuter un virage en toute sécurité à basse altitude est d’entrer dans un virage en effectuant un mouvement de roulis, de maintenir l’assiette longitudinale ou le vecteur de vitesse orienté sur ou légèrement au-dessus de l’horizon et d’adopter l’angle d’inclinaison souhaité tout en générant une force d’accélération suffisante pour maintenir le vol en palier. Le pilote doit sans cesse surveiller efficacement l’assiette longitudinale de l’aéronef par rapport à l’horizon. À basse altitude, une fois le virage établi et le nez de l’appareil orienté sur l’horizon ou légèrement au-dessus de celui-ci, le pilote peut alors quitter le HUD des yeux en toute sécurité pour regarder dans le virage et repérer tout relief ascendant ou tout autre aéronef. Il est recommandé de surveiller de nouveau la trajectoire de vol au plus une seconde après l’avoir quitté des yeux. Si une descente ou un glissement latéral du nez est détecté, il faut immédiatement corriger la situation en réduisant l’angle d’inclinaison sous accélération.

1.18.11. Comme un CFIT constitue la plus grande menace pour un vol à basse altitude, aucune des tâches liées à la mission ne doit avoir la priorité sur les tâches critiques telles le franchissement d’un obstacle. Les erreurs courantes comprennent le fait de ne pas effectuer un virage de sécurité ou ne pas surveiller le relief, de combiner une accélération et une inclinaison inadéquates, de ne pas remarquer un glissement latéral du nez et de ne pas le corriger immédiatement, ainsi que d’observer le virage ou d’accorder plus d’une seconde à une tâche non critique.

Instruction

1.18.12. Le 419e Escadron d’entraînement à l’appui tactique assure l’entraînement initial des pilotes de chasse à bord du CT155 Hawk. Le programme compte une mission de familiarisation au vol à basse altitude sur support électronique (ELLAT), c’est-à-dire sur simulateur (SIM), ainsi qu’un vol LLAT. Les élèves‑pilotes du 419e Escadron acquièrent également de l’expérience du pilotage à basse altitude en vue de larguer des armes classiques (trois séances sur SIM et trois vols), ainsi que de missions d’interdiction aérienne à basse altitude (une séance sur SIM et deux vols). Le 410e Escadron d’entraînement opérationnel à l’appui tactique (410 EEOAT) forme les pilotes au pilotage du CF188, ce qui comprend une mission ELLAT SIM ainsi qu’un vol d’entraînement LLAT en double commande. Un vol LLAT est généralement exécuté en tant que mission de formation prescrivant des manœuvres qui ne comprennent pas de profils de largage d’armes. Toutefois, la preuve a permis d’établir que certaines missions LLAT comprenaient le largage d’armes et des manœuvres tactiques. Les escadrons d’appui tactique exploitant le CF188 tiennent une séance d’information annuelle sur le vol LLAT, et les pilotes de CF188 sont tenus d’exécuter au moins une mission LLAT aux 180 jours pour assurer le maintien de cette compétence. Si le pilote n’effectue aucune mission LLAT dans les 180 jours prescrits, il doit effectuer une mission ELLAT SIM supervisée avant de pouvoir exécuter une mission LLAT à bord d’un aéronef. D’autres exigences d’instruction sont prescrites si la mission LLAT n’est pas exécutée dans les 365 jours. Swift 32 avait reçu toute l’instruction prescrite.

Instruction TAWS

1.18.13. Une instruction TAWS limitée est offerte aux pilotes de CF188, qui porte principalement sur le fonctionnement du système. Le TAWS intégré au simulateur du CF188 est fonctionnel, mais aucune instruction en simulateur ne traite tout particulièrement du TAWS. Par conséquent, la plupart des pilotes de CF188 ne s’entraînent pas tout particulièrement à réagir ni à effectuer immédiatement un dégagement lors d’un avertissement TAWS. La seule circonstance permettant à un pilote de CF188 de s’entraîner à réagir à un avertissement TAWS en simulateur est lorsque, à titre d’élève-pilote ou de pilote, il commet une erreur pendant une manœuvre et déclenche un avertissement TAWS, ce qui l’oblige à effectuer un dégagement. Un avertissement TAWS doit ‘’commander une réaction instinctive et immédiate du pilote, sans hésitation, jusqu’à ce que la conscience de la situation soit rétablie’’[11].

1.18.14. Dans le cas d’aéronefs civils devant être équipés de dispositifs GPWS/EGPWS ou TAWS, Transports Canada, par exemple, exige que les exploitants aériens offre une formation sur le CFIT dans un entraîneur de vol synthétique, laquelle comprend les manœuvres d’évitement à effectuer en réponse à un avertissement GPWS ou TAWS[12]. Le but de cette formation est de s’assurer que les équipages de conduite réagissent efficacement aux mises en garde et avertissements du GPWS et soient conscients des facteurs qui peuvent réduire l’efficacité du GPWS.

Péril aviaire

1.18.15. Le jour de l’accident, l’activité aviaire était considérée comme étant faible dans le CLAWR. La période de migration des oiseaux était en grande partie terminée depuis la fin de novembre et, avec la venue de températures plus froides, les champs cultivés étaient pour la plupart gelés et recouverts de neige, ce qui limitait le fourrage auquel la faune avait accès. La plupart des étendues d’eau libre (lacs et étangs) étaient gelées, ce qui n’encourageait pas la sauvagine à séjourner dans cette zone. Aucun reste d’oiseau n’a été retrouvé sur le lieu de l’accident.

1.19. Techniques d’enquête utiles ou efficaces

Sans objet.

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2.  ANALYSE

2.1. Généralités

2.1.1. L’importante fragmentation de l’aéronef et les caractéristiques du relief sur le site de l’écrasement ont limité la collecte de preuves matérielles permettant de procéder à un examen médico-légal détaillé. L’absence de tout dispositif d’enregistrement résistant à l’impact et les dommages causés par l’impact aux dispositifs d’enregistrement ne résistants pas à l’impact qui ont été récupérés sur place ont conduit les enquêteurs à s’appuyer seulement sur les données ACMI pour reconstituer la trajectoire de vol de l’aéronef accidenté. Aucune preuve directe n’a permis d’établir hors de doute ce qui s’est exactement passé dans le poste de pilotage de Swift 32. Le chef de la formation n’a pas observé le dernier virage de l’aéronef accidenté ni son impact au sol. Le RMM du chef de la formation n’a pas saisi la séquence réelle de l’accident, mais il a enregistré quelques échanges radio entre les deux appareils et fourni une preuve quant aux conditions météorologiques ambiantes et la définition de l’horizon dans le secteur au moment de l’accident.

2.1.2. L’aéronef a transmis des données ACMI à des intervalles de 1 Hz à la station au sol Cubic de Cold Lake. Pour une raison inconnue, dans les dix dernières secondes de la transmission de données, il y a eu deux interruptions de transmission de données non consécutives ayant chacune duré une seconde. Par conséquent, même si la trajectoire de vol est connue avec certitude dans son ensemble, les taux exacts de roulis, de tangage, etc. entre ces points de données manquants ne peuvent pas être établis avec précision, et font l’objet d’une certaine interpolation. Néanmoins, les points restants ont permis d’établir des balises relativement aux performances réelles de l’aéronef, et les données se sont avérées utiles à l’enquête pour déterminer la façon dont l’aéronef a été piloté et la trajectoire de vol générale dans les moments qui ont précédé l’impact au sol. Les données ACMI ont été affinées au moyen d’un simulateur haute‑fidélité, et les données sur les performances obtenues ont été utilisées pour examiner le rôle qu’aurait pu jouer une défaillance potentielle des commandes de vol dans cet accident, et pour étudier les résultats attendus du TAWS.

2.1.3. Sur le plan de la mécanique du vol, une fois que l’angle d’inclinaison a atteint 90 degrés, l’aéronef n’aurait plus générer de vecteur de portance verticale (par rapport au sol), et il aurait commencé à descendre. Lorsque l’angle d’inclinaison a augmenté au‑delà de 90 degrés tout en subissant une accélération d’environ 5 g, le vecteur de portance totale ainsi créé aurait été sous l’horizon et, par conséquent, l’aéronef aurait commencé à piquer du nez pour descendre encore plus sous l’horizon, accélérant sa descente vers le sol. Pour cette raison, une fois que l’aéronef a atteint un angle d’inclinaison de 118 degrés, son nez se trouvait nettement orienter sous l’horizon, et l’appareil descendait déjà rapidement vers le sol.

2.1.4. L’étude des dossiers du personnel navigant indique que les compétences de Swift 31 et Swift 32 étaient à jour, que les pilotes étaient qualifiés pour exécuter la mission prévue et qu’ils étaient motivés à la piloter. Aucune preuve ne laisse croire que la fatigue était un facteur contributif à la séquence de l’accident. En outre, aucune preuve n’indique que des facteurs environnementaux auraient pu pousser l’aéronef à réagir comme il l’a fait. Le vent était relativement calme; aucune turbulence ni aucun cisaillement du vent n’ont été signalés; l’horizon était visible et bien défini. Aucune activité aviaire n’a été observée, et aucune preuve matérielle liée à un impact d’oiseau n’a été relevée. Par conséquent, ces facteurs ne seront pas analysés davantage.

2.1.5.  Ainsi, en l’absence de facteurs externes ayant influé sur la trajectoire de vol, le mouvement de roulis sur la gauche jusqu’à 118 degrés d’inclinaison, l’application et le maintien d’une accélération d’environ 5 g ainsi que la réduction, à la dernière seconde, de l’inclinaison et de l’accélération nécessitaient une certaine sollicitation des commandes de vol provenant du pilote ou d’ailleurs. L’analyse suivante est fondée sur l’examen des documents disponibles et de la preuve liée aux facteurs humains pour tenter d’expliquer la trajectoire de vol finale de CF188747. Elle permet également d’examiner les conditions latentes qui ont pu jouer un rôle dans le résultat final.

2.2. Scénarios de défaillance mécanique

2.2.1. La manœuvre de dégagement établie durant l’exposé devait comprendre un virage serré sous une accélération suffisant à maintenir un vol en palier. L’ACMI a enregistré un mouvement de roulis sur la gauche, amorcé alors que les ailes étaient à l’horizontale, qui a atteint une inclinaison de 118 degrés. Comme l’angle d’inclinaison réel était supérieur à l’angle d’inclinaison qui aurait dû normalement être adopté, les enquêteurs ont examiné, dans la mesure du possible, la probabilité que les commandes de vol de l’aéronef aient pu réagir à l’inverse des sollicitations que le pilote a faites aux commandes, en raison d’une certaine défaillance mécanique.

2.2.2. L’aéronef avait fait l’objet d’une inspection périodique un mois avant l’accident, et il avait donné de bonnes performances depuis, seuls quelques éléments mineurs de maintenance ayant été consignés. Le pilote aux commandes de l’aéronef pendant la mission qui a précédé le vol en question a indiqué que l’aéronef évoluait normalement, et il n’a signalé aucune irrégularité pertinente. Avant l’accident, l’aéronef avait subi les inspections quotidienne et avant vol requises, et il avait été certifié en bon état de navigabilité. Le jour de l’accident, rien n’indiquait que Swift 32 n’était pas satisfait de l’état de son aéronef.

2.2.3. La trajectoire de vol finale connue ne représentait pas les performances attendues de l’aéronef ni la façon dont le pilote aurait réagi en présence d’un retour en mode MECH de l’appareil. Dans tous les cas, l’aéronef pouvait toujours être maîtrisé. Plusieurs scénarios de défaillance des commandes de vol pouvant induire un moment de roulis ont été analysés en détail. Les défaillances en question comprenaient : une panne de volet LEF, un aileron coincé ainsi qu’un aileron manquant ou braqué à fond, qui auraient pu tous engendrer un déséquilibre de la portance entre les deux ailes et, par conséquent, induire un moment de roulis intempestif. L’historique opérationnel du CF188 a révélé que plusieurs cas de pannes des LEF avaient été signalées, mais seulement un cas d’un aileron coincé alors qu’il était braqué à fond. Les RARM portant sur ces pannes ont permis de constater qu’il s’agissait d’événements rares et que, lorsqu’ils survenaient, l’aéronef pouvait toujours être maîtrisé par le pilote. Néanmoins, plusieurs mesures préventives liées aux procédures de maintenance ont été mises en œuvre pour réduire les risques que de tels événements se reproduisent.

2.2.4. Une analyse aérodynamique détaillée menée à l’aide des données ACMI et des paramètres connus de l’aéronef a précédé les essais en vol sur un simulateur haute‑fidélité du CF188, afin d’étudier plus à fond ces possibilités. Cette analyse a révélé qu’aucun des scénarios de défaillance étudiés n’aboutissait à une trajectoire de vol semblable à celle observée ni à des efforts au manche si importants que le pilote ne serait pas en mesure de les surmonter pour garder la maîtrise de l’aéronef. L’on s’attend aussi à ce que le pilote se serait éjecté s’il s’était rendu compte à un moment donné qu’il perdait la maîtrise de l’aéronef, surtout à basse altitude. La preuve indique que ce n’était pas le cas.

2.2.5. En résumé, la preuve disponible ne soutient pas un scénario de défaillance mécanique ou matérielle qui aurait forcé l’aéronef à réagir comme il l’a fait. Il faut donc en conclure que les manœuvres de l’aéronef étaient attribuables aux sollicitations du pilote, volontaires ou non.

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2.3. Scénarios des facteurs humains

Incapacité

2.3.1. La possibilité d’une certaine forme d’incapacité soudaine du pilote ayant empêché celui-ci de bien tenir les commandes ou le menant à perdre la conscience de la situation a été prise en compte. Cette hypothèse est contredite par le fait que le pilote était relativement jeune, qu’on le considérait comme étant en bonne santé et qu’il possédait une catégorie médicale sans restriction valide, sans problème de santé antérieur connu. Même si l’autopsie n’a fourni aucune preuve venant appuyer ou éliminer un scénario d’incapacité soudaine, les analyses toxicologiques ont permis d’établir qu’aucune substance n’aurait influer sur la capacité de Swift 32 à piloter l’aéronef en toute sécurité, de manière efficace.

2.3.2. Swift 32 portait une combinaison anti-g. Même si le bon état de cette combinaison n’a pas pu être confirmé, une analyse détaillée du vol et du profil d’accélération faite par un physiologiste de Recherche et développement pour la défense Canada, possédant une vaste expérience dans le domaine de l’aviation, a permis de conclure que le pilote n’a pas subi une accélération suffisamment forte sur une période assez longue pour provoquer soit une perte de conscience induite par l’accélération, soit une baisse de l’attention induite par l’accélération ou encore une dégradation de son champ visuel.

2.3.3. Finalement, l’augmentation de l’accélération une fois le virage amorcé, le maintien de cette accélération et la pression longitudinale exercée sur le manche qui ont précédé une importante réduction de l’angle d’inclinaison et le changement d’assiette avant l’impact laissent fortement croire que le pilote sollicitait activement les commandes de vol pendant cette phase, et que, par conséquent, il n’était pas frappé d’incapacité.

Actions du pilote

2.3.4. Si l’aéronef fonctionnait normalement et que le pilote était conscient et en mesure de maîtriser la trajectoire de vol de l’appareil, les performances observées ont dû découler des sollicitations du pilote et d’une perte de connaissance de la situation concomitante.

2.3.5. Un vol à grande vitesse à basse altitude est un régime d’exploitation de l’aéronef qui comprend à la fois une lourde charge de travail et des risques élevés. L’exécution de manœuvres dans un tel régime fait augmenter à la fois la charge de travail et le niveau de risque. Lorsqu’un pilote évolue à basse altitude, il doit avant tout se concentrer sur la trajectoire de vol et prendre toutes les mesures nécessaires pour assurer le franchissement du relief. Toute assiette en piqué involontaire doit être immédiatement corrigée. Un CFIT peut se produire lorsqu’un pilote accorde une priorité à la mission ou à d’autres tâches non essentielles plutôt qu’au franchissement du relief à un moment critique du vol. Comme le relief représente manifestement la plus grande menace, aucune tâche liée à la mission ne devrait avoir la priorité sur des tâches essentielles à exécuter sans tarder, comme la maîtrise de l’aéronef, la connaissance de l’altitude ou la surveillance de la trajectoire de vol.

2.3.6. Swift 32 a dérogé aux manœuvres suivant le largage et prévues dans l’exposé, autant au moment du largage de son Mark 83 que de son PEGL, mais il a vraisemblablement respecté celles-ci lorsqu’il a observé les largages du chef de formation à l’aide de sa nacelle Sniper. Lors du largage de sa bombe Mark 83, il a piloté son appareil d’abord dans un virage sur la droite, puis il est revenu dans une forte inclinaison sur la gauche, avant de reprendre un virage sur la droite. Pendant ces manœuvres, l’aéronef est descendu aussi bas que 270 pi AGL. Il se trouvait loin du chef de formation; donc, si l’on écarte l’hypothèse voulant que Swift 32 était indécis quant à la direction de son virage, la manœuvre laisse croire qu’il essayait de piloter l’aéronef pour observer quelque chose au sol, sous ou derrière l’aéronef, soit de façon visuelle, soit sur son écran de nacelle Sniper à l’intérieur du poste de pilotage. La seule chose intéressante à regarder à ce moment-là aurait été l’impact ou les résultats suivant l’impact de sa bombe inerte Mark 83. Cette théorie est appuyée par ses trois échanges radio antérieurs avec le chef de formation, au cours desquels il a fait part de son enthousiasme et de sa satisfaction en voyant l’impact et le ricochet de la bombe Mark 83 larguée par le chef de formation, qu’il avait observés au moyen de l’imagerie de la nacelle Sniper affichée à l’écran dans son poste de pilotage. Sur le plan tactique, rien ne justifie que l’on tente d’observer l’impact de ses armes.

2.3.7. Le virage en inclinaison excessive qui a suivi le largage du PEGL et qui a marqué le début de la séquence d’événements menant à l’accident laisse également croire que l’aéronef a été piloté délibérément en vue d’améliorer la visibilité directe en vue d’observer quelque chose au sol, derrière l’aéronef (comme l’impact du PEGL) ou qu’une inclinaison excessive involontaire s’est établie alors que le pilote ne portait pas toute son attention à la tâche prioritaire qui consiste à surveiller l’assiette de l’aéronef et le vecteur de la trajectoire de vol. On ne peut savoir si le pilote a eu l’intention d’atteindre un angle d’inclinaison de 118 degrés pour améliorer sa visibilité de la cible ou s’il a plutôt voulu atteindre un angle d’inclinaison moins prononcé, bien qu’élevé, pour la même raison, mais alors qu’il surveillait les écrans du poste de pilotage, il a détourné son attention de la tâche qui consistait à surveiller le mouvement de roulis et l’assiette de l’aéronef. Toutefois, compte tenu de la preuve disponible, on a déduit que, contrairement aux principes du vol LLAT, une fois que l’aéronef a amorcé son virage, l’attention du pilote ne s’est pas portée sur la tâche critique qui consistait à surveiller la trajectoire de vol de l’aéronef, et il n’a pas remarqué que l’aéronef était établi en inclinaison excessive maintenant son accélération initiale de 5 g, et une combinaison de ces facteurs a produit une descente très rapide. Cette situation, si elle avait été reconnue, aurait dû inciter le pilote à prendre immédiatement une mesure corrective conforme à son instruction au pilotage LLAT. Le fait qu’il n’est pas pris une telle mesure prouve qu’il portait toute son attention à des tâches non essentielles jusqu’à ce que l’avertissement TAWS soit lancé, et la situation s’est alors rapidement dégradée au point de ne plus pouvoir effectuer de manœuvre de dégagement.

Réaction à l’avertissement TAWS

2.3.8. Tel qu’il a été précisé dans le paragraphe 1.6.19, le CF188 est équipé d’un TAWS. Le rôle du TAWS est de prévenir les accidents CFIT en comparant la trajectoire de l’aéronef au profil du relief connu à proximité de l’aéronef, et en communiquant les avertissements visuels et sonores appropriés au pilote lorsque le dispositif estime qu’une collision avec le sol est imminente. L’enquête a cherché à déterminer les raisons pour lesquelles le TAWS s’est révélé inefficace pour empêcher une collision avec le relief. Étant donné la nature de sa fonction et la capacité de manœuvre dynamique de l’aéronef, les algorithmes TAWS du CF188 sont réglés de manière à réduire les avertissements non-requis au minimum et à prendre en compte la possibilité que l’aéronef puisse évoluer volontairement à basse altitude. Le système ne concède qu’un temps de dégagement de quelques secondes, et sa capacité à gérer les cas d’assiette extrême à basse altitude est limitée.

2.3.9. Le manque de données RMM n’a pas permis de déterminer de manière certaine si un avertissement TAWS a été généré ou non dans l’aéronef accidenté. Cependant, si l’on se fie aux données historiques des dossiers de maintenance, les pannes de TAWS sont très rares. Les essais sur simulateur utilisant les données ACMI pour reproduire le profil de vol réel ont révélé que l’appareil aurait dû émettre des signaux d’avertissement visuels et sonores avant l’impact prévu avec le sol. Les signaux d’avertissement sonores et visuels du GPWS de secours auraient dû offrir au pilote un délai d’avertissement semblable.

2.3.10. Le profil de vol de l’aéronef accidenté a été exécuté sur simulateur par des pilotes de CF188 expérimentés, et ces essais ont démontré que, même en connaissant déjà le profil, les pilotes n’ont pas été en mesure de redresser l’aéronef à tout coup, une fois l’avertissement TAWS généré. On a conclu qu’un dégagement efficace de ce genre de situation était peu probable, si le pilote tardait un tant soit peu à réagir, si le pilote ne portait pas son attention au HUD ou si la tentative de mouvement de roulis était entravée par l’absence d’une réduction préalable de l’accélération.

2.3.11. Par conséquent, si Swift 32 a reçu une alerte TAWS/GPWS, il lui aurait fallu réagir immédiatement et adéquatement pour avoir une chance de s’en sortir. Il aurait été possible de redresser l’appareil à la suite de l’avertissement TAWS, mais seulement si le pilote avait exécuté un dégagement quasi parfait en réduisant le facteur de charge, en exécutant un mouvement de roulis rapide pour rétablir les ailes presque à l’horizontale et en tirant rapidement sur le manche pour éviter le sol. Il est possible de spéculer en indiquant que le redressement par un mouvement de roulis de dernière seconde vers un vol en palier correspond peut‑être à sa réaction initiale à un avertissement sonore du TAWS « ROLL RIGHT ». Cependant, et comme on peut s’y attendre, étant donné la situation, les données ACMI ont révélé que le pilote a exécuté un mouvement de roulis alors qu’il encaissait des forces plus de 4 g, ce qui n’est pas la technique recommandée; lors des essais sur simulateur, cette intervention a empêché le pilote d’atteindre rapidement l’assiette quasi horizontale nécessaire au dégagement. Les données ACMI laissent également croire que le pilote n’a pas utilisé le taux de roulis maximum dont il disposait.

2.3.12. Un avertissement TAWS doit commander une action instinctive et immédiate du pilote, sans hésitation, jusqu’à ce que la conscience de la situation soit rétablie, et qu’un vecteur en éloignement du relief soit adopté. Il s’agit du dernier moyen de défense dont le pilote dispose pour rester en vie, et une réaction appropriée, en temps opportun, est essentielle. Un dégagement efficace en réponse à un avertissement TAWS, tout particulièrement en présence d’une descente à fort angle d’inclinaison, peut ne pas être une solution intuitive pour le pilote qui doit alors effectuer un mouvement de roulis sans facteur de charge en descente et en rapprochement du sol, alors qu’il doit contrer son instinct de survie qui l’incite à tirer sur le manche pour remonter et éviter le relief. Compte tenu du court délai de réponse nécessaire, de tout retard potentiel découlant du facteur de surprise et de l’importance d’une bonne technique, les pilotes devraient bien s’exercer à exécuter cette technique de dégagement afin que celle-ci devienne un réflexe immédiat et automatique. Les équipages de l’aviation civile pilotant des aéronefs équipés de systèmes TAWS/EGPWS s’exercent régulièrement à réagir aux avertissements TAWS/EGPWS sur simulateur. Pour le moment, les techniques de redressement TAWS ne font pas partie intégrante du programme d’instruction sur simulateur du CF188. Bien que la plupart des vols d’entraînement et opérationnels sur CF188 soient exécutés à plus de 5000 pi AGL, des missions sont parfois effectuées à basse altitude aux fins de LLAT. Par conséquent, l’instruction sur simulateur TAWS devrait permettre de s’assurer que les pilotes de CF188 sont entraînés à réagir immédiatement et efficacement en cas d’avertissement TAWS.

2.4. Planification de la mission et conditions météorologiques

2.4.1. Les deux pilotes étaient motivés à accomplir la mission de largage d’armes, et notamment à s’entraîner au tir en palier. Ils avaient activement préparé la mission ensemble, et prévoyaient une altitude de largage de 600 pi AGL. Au moins un autre pilote a constaté qu’ils prévoyaient larguer leurs armes à 600 pi, mais celui-ci ne considérait pas cette altitude comme contrevenant au règlement. Swift 31 et 32 possédaient une expérience semblable de pilotage du CF188, et ils étaient tous deux qualifiés à titre de chef de formation, mais pour cette mission d’entraînement particulière, Swift 31 assumait le rôle de chef et Swift 32 celui d’ailier. Bien qu’il existe des rôles et des responsabilités clairement définis pour le chef et l’ailier, dans le cas de ces deux pilotes, il n’y avait pas un rapport d’autorité très marqué. On peut s’attendre à ce que Swift 32 se soit senti libre d’exprimer tout doute quant à la façon dont la mission était planifiée. Toutefois, aucune preuve n’indique qu’il n’était pas à l’aise avec la mission telle qu’elle avait été prévue.

2.4.2. Bien que la mission ait été inscrite au programme et autorisée conformément aux consignes en vigueur, la décision de la formation Swift d’évoluer et de larguer des armes à 600 pi AGL était contraire à l’exigence d’altitude en route minimale de 1000 pi mentionnée dans les FFTR. Les pilotes en cause dans l’événement et certains autres pilotes de l’escadron considéraient l’altitude choisie comme étant acceptable. Ils ont vraisemblablement interprété l’altitude en route minimale de 1000 pi comme une exigence s’appliquant uniquement aux vols effectués en dehors de la zone de contrôle terminal militaire ou du CLAWR. Ils croyaient que, comme leur mission AS devait être exécutée dans une zone approuvée pour le vol à basse altitude, sauf pour ce qui est de la route en transit initiale, et comme les principes LLAT avaient fait l’objet d’un exposé, ils étaient autorisés à piloter à basse altitude. Ils avaient également pris part à d’autres missions d’entraînement en compagnie d’autres pilotes, au cours desquelles un profil semblable avait été exécuté, ce qui venait confirmer leur sentiment voulant qu’il s’agisse d’une pratique acceptable. Par contre, d’autres pilotes de CF188 étaient très surpris d’apprendre que la mission avait été exécutée à moins de 1000 pieds d’altitude, et ils n’avaient aucun doute que ce choix contrevenait aux FFTR. De manière générale, la preuve indique qu’au fil du temps, certains pilotes en sont venus à interpréter l’altitude minimale de 1000 pi comme une exigence ne s’appliquant pas aux missions AS dans le CLAWR, et les pilotes en cause dans l’accident faisaient partie de ceux-là. Selon eux, le profil de la mission était conforme aux règles en vigueur. Toutefois, même si un certain secteur est approuvé pour le vol à basse altitude, cela ne signifie pas nécessairement que tous les vols effectués dans cet espace aérien sont autorisés pour des missions à basse altitude simplement parce qu’ils évoluent dans l’espace aérien en question. À la suite de cet accident, les FFTR ont été modifiées pour indiquer expressément qu’il est interdit de larguer des armes à moins de 1000 pi AGL.

2.4.3. Les conditions météorologiques réelles à l’aérodrome convenaient à un départ VFR. Par contre, les GFA indiquaient que les conditions météorologiques dans au moins la moitié du CLAWR ne seraient pas favorables à l’exécution de leur mission (plafond étendu de 400 pi à 1200 pi AGL et visibilité de 2 milles dans de la bruine). S’ils avaient atteint un plafond très bas, les pilotes auraient annulé la mission, mais le plafond nuageux réel, bien qu’inférieur à la limite prescrite, était apparemment tel qu’ils pensaient pouvoir poursuivre la mission en toute sécurité. Dans la zone d’opérations, les conditions météorologiques réelles ne permettaient pas de respecter l’exigence de plafond de 1500 pi des FFTR. La communication radio de Swift 32 pour signaler au chef de formation que le plafond se situait entre 800 et 900 pi (au-dessus du sol) aurait dû immédiatement faire comprendre aux deux pilotes que le plafond nuageux était inférieure au minimum prescrit. Or, les communications radio de Swift 32 à l’intention de Swift 31 ne témoignent d’aucune réticence à poursuivre la mission, ce qui peut être considéré comme un accord tacite, sinon un encouragement, notamment compte tenu du rapport d’autorité relativement peu marqué entre les deux personnes, à penser qu’il était content à l’idée de poursuivre la mission dans de telles conditions météorologiques. L’un des facteurs qui a contribué à poursuivre la mission en dépit des conditions météorologiques est la pression de ne pas revenir à la base avec leurs armes que ressentaient les deux pilotes.

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2.5. Contraintes liées au largage des armes

2.5.1. La formation Swift sentait une pression les poussant à larguer ses armes (c’est-à-dire à ne pas revenir à la base avec ses armes toujours chargées). Si les deux pilotes avaient retardé leur mission en raison des conditions météorologiques, ce retard aurait eu des répercussions sur la mission d’entraînement sur simulateur de Swift 32 prévue cet après-midi-là ainsi que sur le programme des vols de l’après-midi. Si les deux pilotes avaient décollé, mais n’avaient pas largué leurs armes et étaient revenus à la base avec leurs munitions, les moteurs des aéronefs auraient dû être coupés à leur retour. Les armes auraient dû être déchargées avant le ravitaillement, et les appareils auraient dû subir une autre inspection avant vol. Ces activités auraient pu prendre beaucoup de temps et compromettre la mission air-air ultérieure pour laquelle on prévoyait utiliser les mêmes aéronefs. La mission ultérieure en question faisait partie d’un vol de rehaussement de catégorie de pilote, et avait nécessité une planification et une coordination exhaustives avec des organismes extérieurs. Finalement, un membre du personnel des opérations de l’escadron avait spécifiquement demandé aux pilotes de la formation Swift de ne pas revenir avec leurs armes. Cette pression a eu une incidence sur leur décision de poursuivre la mission et de larguer leurs armes, même lorsque les pilotes se sont rendu compte que les conditions météorologiques étaient inférieures aux minimums requis.

2.6. Résumé

2.6.1. Une analyse de la preuve disponible a permis de conclure qu’une motivation mal dirigée et un manque de compréhension des risques bien réels liés au pilotage à basse altitude ont conduit à une situation où Swift 32 a ignoré les principes LLAT et a, soit placé son appareil CF188 dans une inclinaison excessive, soit laissé son appareil s’établir dans cette situation alors qu’il se trouvait à basse altitude. On n’a pu établir avec certitude la véritable cause de l’inclinaison excessive et de la distraction du pilote par rapport à la tâche prioritaire qui consistait à surveiller le relief pendant un virage. La preuve du largage de sa bombe Mark 83 et les commentaires du pilote destinés à Swift 31 formulés par radio laissent croire qu’il essayait de repérer visuellement l’impact de son arme. L’enquête n’a pas permis de déterminer une autre raison logique justifiant que l’aéronef soit piloté ainsi. Néanmoins, une fois l’aéronef établi en forte inclinaison, le fait que le pilote n’a pas porté toute son attention à la tâche prioritaire consistant à franchir le relief a créé une situation empêchant le dégagement sécuritaire de l’appareil. Un avertissement TAWS aurait dû se déclencher au dernier moment, mais il aurait fallu que Swift 32 réagisse immédiatement et exécute un redressement parfait pour éviter l’impact au sol.

2.6.2. La mesure dans laquelle l’aspect du vol à basse altitude a pu avoir une incidence sur le résultat final est hypothétique, au mieux, et il n’a pas été possible d’établir un lien de causalité direct entre le pilotage à basse altitude et la séquence de l’accident. Le plafond nuageux, bien qu’inférieur à celui prescrit par les règlements, était suffisamment élevé pour ne pas avoir une incidence importante sur le profil du vol. De toute façon, les pilotes avaient prévu mener le vol à 600 pi AGL. Si Swift 32 avait exécuté la manœuvre de dégagement telle qu’elle avait été prévue et énoncée dans l’exposé, c’est-à-dire l’exécution d’un virage en palier à 5 g en respectant à la lettre les principes du vol LLAT, l’aéronef n’aurait pas heurté le sol, malgré sa basse altitude. De façon intuitive, un point d’entrée à une altitude plus élevée aurait laissé plus de temps et d’espace pour exécuter un redressement, réduisant le risque inhérent global. Cependant, il n’est pas possible de confirmer avec certitude si Swift 32, s’il s’était trouvé à 1000 pi ou plus, aurait reconnu la situation à temps et disposé d’une altitude restante suffisante pour effectuer un redressement en toute sécurité. En résumé, le vol à basse altitude a fait augmenter le niveau de risque, mais il n’a pas nécessairement mené à l’accident. Au bout du compte, ce sont les manœuvres inutiles et le non-respect des principes du vol LLAT qui ont établi l’aéronef dans une position ne permettant probablement pas d’effectuer une manœuvre de redressement.

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3. CONCLUSION

3.1. Constatations

3.1.1. L’aéronef CF188747 était en bon état de navigabilité avant le départ. Il était équipé d’une bombe inerte Mark 83, d’un PEGL, d’une nacelle Sniper, d’un MAEC, d’une nacelle AIS et de trois réservoirs de carburant externes. Le devis de masse et centrage était conforme aux limites prescrites [1.6.4, 2.2.2].

3.1.2. Swift 31 était le chef de la formation et Swift 32, l’ailier. Swift 31 et Swift 32 étaient tous deux qualifiés comme chefs d’élément et possédaient les qualifications et compétences à jour requises pour exécuter la mission AS prévue [1.5.1 1.5.2, 1.5.3].

3.1.3. La mission avait été programmée et autorisée comme il se doit, conformément aux consignes du 401e Escadron [1.17.4].

3.1.4. Swift 31 et Swift 32 étaient motivés pour effectuer la mission air-sol et avaient prévu le largage de leurs armes à une altitude de 600 pi AGL. La manœuvre de dégagement ou d’évitement des fragments prévue après le largage, et présentée lors de l’exposé précédant le vol, comprenait l’exécution d’un virage serré pour s’éloigner du point de largage [1.1.1].

3.1.5. Les conditions météorologiques prévues pour le départ de Cold Lake étaient des conditions VFR temporaires, alors que les prévisions de zone graphique faisait état de plafonds entre 4000 et 5000 pi ASL (2000 à 3000 pi AGL) dans le secteur du polygone, avec une bonne visibilité sous les nuages et des zones nuageuses étendues de 400 à 1200 pi AGL, et une visibilité locale réduite à 2 SM dans des précipitations et de la bruine verglaçantes [1.7.1, 1.7.3].

3.1.6. Certains pilotes savaient que l’altitude en route minimale de 1000 pi s’appliquait à tous les vols sauf les vols LLAT, tandis que d’autres pilotes de CF188 de la 4e Escadre croyaient que l’altitude minimale mentionnée dans les FFTR visait seulement les vols effectués dans le CLAWR et que le largage d’armes à une altitude inférieure à 1000 pi était acceptable pourvu que l’altitude minimale d’évitement de la fragmentation était respectée. Les consignes ont maintenant été modifiées pour interdire le largage d’armes à une altitude inférieure à 1000 pi AGL [1.18.3, 2.4.1].

3.1.7. Les pilotes de la formation Swift pensaient que l’altitude en route minimale de 1000 pi des FFTR ne visait pas les vols exécutés dans le CLAWR pour lesquels des principes LLAT avaient fait l’objet d’un exposé [2.4.1].

3.1.8. D’autres pilotes de la 4e Escadre avaient piloté aux altitudes et selon des profils de largage d’armes similaires à ceux du profil de mission de l’aéronef accidenté, et ils ne s’étaient pas rendu compte qu’ils contrevenaient aux FFTR [1.18.6].

3.1.9. La formation Swift sentait une pression les poussant à larguer ses armes et à exécuter la mission en temps opportun pour éviter toute incidence négative sur les programmes de vol et d’instruction de l’escadron [2.5.1].

3.1.10. Alors qu’il était en route vers la cible, Swift 32 est monté pour vérifier le plafond nuageux, et il a signalé à Swift 31 que le plafond se trouvait entre 800 et 900 pi AGL. La visibilité était bonne sous la couche nuageuse [1.1.5].

3.1.11. Le plafond nuageux réel dans la zone des cibles était inférieur à la limite minimale prescrite dans les FFTR ainsi qu’aux limites météorologiques indiquées dans les Consignes de vol de la Défense nationale pour une telle mission [1.18.7, 2.4.3].

3.1.12. Après avoir largué sa bombe Mark 83, Swift 32 s’est fortement incliné sur la droite, puis a inversé le mouvement de roulis pour s’incliner fortement sur la gauche, pour ensuite inverser le virage sur la droite et exécuter la manœuvre de dégagement dans une inclinaison comprise entre 60 et 74 degrés. Pendant cette manœuvre, la perte d’altitude a totalisé environ 225 pi, et l’altitude la plus basse enregistrée a été de 2360 pi ASL (270 pi AGL) [1.11.7, 2.3.6].

3.1.13.  La manœuvre effectuée par Swift 32 après le largage de la bombe Mark 83 laisse croire que le pilote a tenté de repérer visuellement le point d’impact de son arme [2.3.6].

3.1.14. Immédiatement après le largage de son PEGL, Swift 32 a amorcé un virage sur la gauche sous une accélération de 5 g et, tandis qu’il maintenait cette accélération, l’angle d’inclinaison a atteint 118 degrés sur la gauche, ce qui a produit un glissement latéral du nez et une descente rapide vers le relief [1.11.8].

3.1.15. Juste avant l’impact, Swift 32 a entamé un mouvement de roulis sur la droite tout en maintenant une accélération supérieure à 4 g [1.11.8].

3.1.16. Aucune éjection n’a été déclenchée [1.15.2].

3.1.17. L’aéronef s’est écrasé à une vitesse indiquée supérieure à 440 nœuds, aile gauche basse, à un angle de vol situé entre moins 10 et moins 15 degrés. L’aéronef a été détruit et le pilote tué sur le coup [1.12.2, 1.13.1].

3.1.18. La preuve n’a pas révélé la présence d’une défaillance mécanique ou matérielle qui aurait poussé l’aéronef à réagir comme il l’a fait [2.2.5].

3.1.19. La preuve n’a pas révélé la présence d’un impact d’oiseau ni d’une incapacité du pilote [1.12.3, 2.1.4, 2.3.3].

3.1.20. Les enquêteurs ont conclu qu’à la suite du largage du PEGL, Swift 32 n’a pas porté toute son attention à la tâche prioritaire qui consiste à surveiller la trajectoire de vol pendant le virage, et le pilote n’a pas remarqué que l’aéronef était établi dans une inclinaison excessive, alors qu’il subissait une accélération maintenue d’environ 5 g, ce qui a induit une descente très rapide [2.3.7].

3.1.21. La réussite d’un dégagement TAWS à peu près au moment où le signal d’avertissement s’est déclenché aurait nécessité une réaction immédiate et une technique de récupération parfaite [1.16.3, 2.3.11].

3.1.22. Une manœuvre de dégagement TAWS, si Swift 32 l’a tentée, n’aurait pas empêché l’aéronef de heurter le sol [2.3.11].

3.1.23. Les techniques de redressement et de réaction aux avertissements TAWS ne font pas partie intégrante du programme d’instruction sur simulateur de CF188 [1.18.13].

3.2. Facteurs contributifs

Facteurs contributifs actifs

3.2.1. À la suite du largage du PEGL, Swift 32 n’a pas porté toute son attention à la tâche prioritaire qui consiste à surveiller la trajectoire de vol pendant le virage, et le pilote n’a pas remarqué que l’aéronef était établi dans une inclinaison excessive, alors qu’il subissait une accélération maintenue d’environ 5 g, ce qui a induit une descente très rapide [3.1.19].

3.2.2. Une manœuvre de dégagement TAWS, si Swift 32 l’a tentée, n’aurait pas empêché l’aéronef de heurter le sol [3.1.22].

Facteurs contributifs latents

3.2.3. Les techniques de redressement et de réaction aux avertissements TAWS ne font pas partie intégrante du programme d’instruction sur simulateur de CF188 [3.1.23].

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4. MESURES DE PRÉVENTION

4.1. Mesure de prévention prise

1.1. Les règles d’instruction des pilotes de chasse ont été modifiées pour préciser que le largage d’armes à une altitude inférieure à 1000 pi AGL n’est pas autorisé [3.1.6].

4.2. Mesures de prévention recommandées

4.2.1. Il est recommandé que tous les escadrons de CF188 soulignent de nouveau l’importance des principes du vol LLAT auprès de leurs pilotes, en mettant bien l’accent sur les risques inhérents au pilotage à basse altitude et sur les stratégies recommandées pour maintenir une trajectoire de vol sécuritaire [3.2.1].

4.2.2. Il est recommandé de modifier le programme du simulateur du CF188, afin d’ajouter une instruction des techniques de redressement TAWS et des limites de ce dispositif [3.2.2].

4.3. Autre mesure de sécurité recommandée

Aucune.

4.4.Commentaires du directeur des enquêtes sur la navigabilité

4.4.1. À la lumière des éléments de preuve, cet accident aurait pu être évité. Avant cet accident, il s’était écoulé 24 ans depuis le dernier impact CFIT d’un aéronef (CF116) évoluant à basse altitude et 26 ans depuis le dernier impact CFIT d’un aéronef CF188 volant à basse altitude. Même s’il s’agit d’un laps de temps considérable, le présent accident démontre une fois de plus que les vieilles leçons apprises durement peuvent parfois tombées dans l’oubli, et qu’une basse altitude est un environnement essentiellement dangereux et impitoyable, où à peine quelques secondes de distraction peuvent faire la différence entre la vie et la mort.

4.4.2. En conclusion, il est préoccupant de constater qu’une exigence aussi fondamentale que le respect de l’altitude de vol minimale ait pu être interprétée différemment par des pilotes de la même communauté. Il semble que l’intention de l’altitude minimale publiée dans les FFTR se soit estompée avec le temps, du moins pour quelques pilotes, ce qui a laissé place à de nouvelles interprétations. Cela prouve qu’il est nécessaire de formuler des directives claires et sans équivoque, et à quel point des normes rigoureuses et bien communiquées sont importantes. À titre d’autorité des enquêtes sur la navigabilité, je suis néanmoins certain que les mesures prises à ce jour, tout comme celles recommandées, permettront de réduire au minimum les risques qu’un accident semblable se reproduise.

 

J.J. Alexander
Colonel
Directeur des enquêtes sur la navigabilité

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Annexe A : Liste des abréviations

Abréviation - Signification

ACMI - instrumentation de suivi de la manœuvre de combat aérien

AGLau-dessus du sol

AIS - sous-système d’instrumentation aéroporté

ARC - Aviation royale canadienne

AS - air-sol

ASL - au-dessus du niveau de la mer

CATM - missile aérien d’exercice captif

CFIT - impact sans perte de contrôle

CLAWR - polygone de tir aérien de Cold Lake

D-CVRS - système d’enregistrement vidéo du poste de pilotage

DEL - lien électrique direct

DSV - Direction de la sécurité des vols

EGPWS - dispositif avertisseur de proximité du sol (amélioré)

ELLAT - formation électronique de familiarisation au vol à basse altitude

Esc Tac - escadron d’appui tactique

FCC - calculateur de commande de vol

FFTR - Règles d’instruction des pilotes de chasse

FPA - angle de trajectoire de vol

GFA - prévisions de zone graphique

HMD - visualisation de casque

HNR - heure normale des Rocheuses

HSD - visualisation de la situation horizontale

HUD - affichage tête haute

JHMCS - système de repérage mixte monté sur casque

KIAS - vitesse indiquée en nœuds

km - kilomètre

LEF - volet de bord d’attaque

LLAT - instruction et sensibilisation au vol à basse altitude

LVDT - transducteur différentiel à variation linéaire

M - magnétique

MAC - corde aérodynamique moyenne

MDI - indicateur à écran multifonction

nm - mille marin

OS Op - Officier de service – Opérations

PEGL - projectile d’exercice guidé par laser

PER - inspection périodique

RARM - Registre de gestion des risques pour la navigabilité

RMM - module de mémoire amovible

SAR - recherche et sauvetage

SGISV - Système de gestion de l’information liée à lasécurité des vols

SIM - simulateur

TAF - prévisions d’aérodrome

TAWS - système d’avertissement et d’alarme d’impact

Tech SAR - technicien en recherche et sauvetage

UTC - temps universel coordonné

VFR - règles de vol à vue

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Annexe B – Figures

Figure 1 : Les zones de Cold Lake et de CLAWR ainsi que la route de transit de la formation Swift.

Figure 2 : Vue aérienne de la zone des cibles et trajectoire de vol finale.

Figure 3 : Saisie de l’écran ACMI à l’angle d’inclinaison maximum.

Figure 4 : Vue aérienne du site de l’écrasement.

Figure 5 : Aile droite

Figure 6 : Compresseur du moteur

Figure 7 : Dérive droite

Figure 8 : Module de mémoire amovible retrouvé parmi les débris.

Figure 9 : Parachute retrouvé parmi les débris.

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Notes

[1] Sauf indication contraire, toutes les heures mentionnées dans le rapport correspondent à l’heure normale des Rocheuses (HNR), soit sept heures de moins que le temps universel coordonné (UTC ou Z).

[2] FFTR de l’Aviation royale canadienne, AL7, publiées le 14 janvier 2014.

[3] Un changement d’équipage moteur en marche signifie que les moteurs ne sont pas coupés entre les sorties. Seul le moteur gauche est coupé pour permettre au pilote de débarquer de son appareil et au nouveau pilote d’y prendre place en toute sécurité. Cette technique est couramment utilisée pour éviter tout problème de maintenance potentiel pouvant découler d’un démarrage à froid, et pour optimiser la disponibilité de l’aéronef pour le programme de vol prévu.

[4] La nacelle de désignation d’objectif SNIPER XR (nacelle Sniper) est utilisée pour la détection et l’identification de cible à longue portée et la surveillance continue stabilisée, de même que pour la poursuite laser et la désignation par laser des cibles. L’imagerie en temps réel de la nacelle est affichée sur les écrans du poste de pilotage.

[5] Le terme rapport d’autorité s’entend de la hiérarchie du pouvoir de commandement et de prise de décision établie ou perçue au sein d’une équipe, d’un équipage ou d’un groupe, ainsi que la façon dont l’équilibre de la répartition du pouvoir est perçu au sein de l’équipe, de l’équipage ou du groupe. La concentration du pouvoir entre les mains d’une seule personne se traduit par un rapport marqué, tandis qu’un pouvoir plus démocratique incluant la participation d’autres personnes se traduit par un rapport peu marqué.

[6] Voir le paragraphe 1.11.5 pour une description du système d’instrumentation de suivi de la manœuvre de combat aérien.

[7] Publication C-12-188-NFM/MB-003, Version 2010-10-01, Modification 5 – 2016-04-01.

[8] La liaison 16 est un réseau d’échange de données tactiques militaire utilisé par les aéronefs, les navires et les forces terrestres pour échanger leur situation tactique en temps quasi réel.

[9]  Voir le chapitre 4, Weather Update and Review, 2017, publié en anglais seulement par le quartier général de la 1re Division aérienne du Canada (1 DAC).

[10] B-GA-100-001/AA-000, Consigne de vol de la Défense nationale, Livre 1 – Règles de l’air, daté du 1er octobre 2013. Il s’agit des consignes de vol du plus haut niveau des FAC, et elles ont préséances.

[11] C21XB1.1 Grey book section 2.18

[12] Règlement de l’aviation canadien, article 724.115, Programmes de formation, paragraphes (9) et (32)

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